Контракт № 1294-А/24 от «13» мая 2024 г.
На выполнение работ по развитию государственной информационной системы Ярославской области «Региональный сегмент единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения Ярославской области» (РС ЕГИСЗ ЯО) в части оказания поликлинической помощи для нужд Министерства здравоохранения Ярославской области способом предоставления прав, установки и адаптации программ для ЭВМ и технической поддержки имеющихся подсистем РС ЕГИСЗ ЯО
РУКОВОДСТВО ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ ПО БЛОКУ «ВРАЧ ПОЛИКЛИНИКИ»
г. Ярославль
2026 г.
Оглавление
Термины и сокращения ....................................................................................... 10
- Общие сведения ............................................................................................ 11
1.1. Условия доступа ....................................................................................... 11
1.2. Назначение ................................................................................................ 12
1.3. Функции врача поликлиники в МИС 1С ............................................... 12
1.4.
Главное меню медицинской информационной системы МИС ........... 13
- Описание главного окна ............................................................................. 14
2.1. Начальная страница ................................................................................. 14
2.2.
Боковая панель ......................................................................................... 15
2.3. Настройка визуального окна рабочего места (масштаб окна) ............ 18
2.4. Настройка панелей ................................................................................... 19
3.
Работа с функциями контроля исполнения ............................................ 22
3.1. Применение
настройки
контроля
исполнения
и
описание
возможностей .................................................................................................................. 22
-
Общий алгоритм работы врача поликлиники по приему пациента . 25
-
Сменное задание ........................................................................................... 26
5.1. Описание формы ...................................................................................... 26
5.2. Описание функций окна «Сменное задание» ........................................ 27
5.3. Просмотр списка вызовов на дом ........................................................... 28
5.4. Возможности при работе с пациентом .................................................. 28
5.5. Просмотр ЭМК пациента ........................................................................ 30
5.6. Сигнальная информация.......................................................................... 31
5.7. Описание создания карты пациента ....................................................... 33
5.8. Оформление документа на пациента (Протокол консультации) ........ 35
2
5.9. Создание готовых фраз ............................................................................ 37
- АРМ врача ..................................................................................................... 43
6.1. Описание формы ...................................................................................... 43
6.2. Поиск пациента ........................................................................................ 44
6.3. Просмотр карты профилактических прививок ..................................... 48
6.4. Оформление документа на пациента (Протокол консультации) ........ 49
- Форма шаблона медицинского документа и его возможности ........... 51
7.1. Назначение услуг (инструментальные исследования, лабораторные
исследования, запись ко врачам) .................................................................................. 51
7.2. Протокол инструментального исследования ........................................ 53
7.3. Лекарственные назначения и выписка рецепта .................................... 55
7.4. Оформление направления (057-у) .......................................................... 57
7.5. Оформление мед. отвода от вакцинации ............................................... 59
7.6. Листки нетрудоспособности ................................................................... 62
Создание листков нетрудоспособности на основании ..................................... 67
7.7. Оформление талона амбулаторного пациента ...................................... 82
7.7 Работа с не подписанными документами (отложенное подписание) ....... 96
- Алгоритм работы врача профиля «Акушерство и гинекология» ...... 98
8.1 Прием беременной пациентки врачом акушером-гинекологом. .............. 98
8.2. Формирование амбулаторной карты беременной и родильницы врачом
медицинской организации ............................................................................................. 99
8.3. Оформление отказа от медицинского вмешательства ............................ 102
8.4. Первичный осмотр беременной женщины ............................................... 104
8.5. Оформление и выдача справки о постановке на учет по беременности108
8.6. Направление беременной к узким специалистам .................................... 109
3
8.7. Направление на лабораторную диагностику ........................................... 115
8.8. Направление на перинатальный скрининг ............................................... 115
8.9. Оформление протокола скринингового ультразвукового исследования
женщины на сроке беременности 11-14 недель. ....................................................... 116
8.10 Оформление протокола скринингового ультразвукового исследования
женщины на сроке беременности 19-21 неделя. ....................................................... 119
8.11. Оформление протокола программного расчета перинатальных рисков
........................................................................................................................................ 121
8.12. Цервикометрия .......................................................................................... 124
8.13 Формирование листа заключительных диагнозов .................................. 127
8.14. Дневник наблюдения за беременной женщиной ................................... 128
4.13 Оформление родового сертификата ......................................................... 130
8.14 Направление в роддом. .............................................................................. 162
8.15. Снятие с амбулаторного наблюдения ..................................................... 164
8.16. Искусственное прерывание беременности ............................................. 166
8.17. Первичный осмотр акушера гинеколога ................................................ 168
8.18. Повторный осмотр акушера гинеколога................................................. 170
8.19. Протокол «Кольпоскопии» ...................................................................... 171
- Алгоритм работы врача «Клинико-экспертная работа» ................... 173
9.1 Настройки функционала ........................................................................... 173
9.2. Работа с функционалом: направление на ВК и протокол ВК ................ 176
9.3. Журнал направлений МСЭ ........................................................................ 186
9.4. Создание документа «Направление на МСЭ» ......................................... 189
9.5. Формирование отчетов об экспертной оценке амбулаторной медицинской
помощи .......................................................................................................................... 203
4
- Алгоритм
работы
врача
«Высокотехнологичная
и
специализированная медицинская помощь» .......................................................... 206
10.1. Направление на ВМП и СМП .................................................................. 206
10.2. Формирование Талона ВМП .................................................................... 213
10.3. Регистрация пациента на плановую госпитализацию на оказание ВМП
........................................................................................................................................ 216
10.4. Регистрация пациента на госпитализацию на оказание СМП ............. 219
10.5. Актуализация талона ВМП ...................................................................... 221
10.6. Реестр оказанной помощи ........................................................................ 223
- Алгоритм работы врача профиль «Фтизиатрия» ............................... 225
11.1. Прием пациента ...................................................................................... 225
11.2. Контрольная карта лечения случая туберкулеза по I, II, III режимам
химиотерапии ............................................................................................................... 226
11.3. Контрольная карта лечения случая туберкулеза по IV, V режимам
химиотерапии ............................................................................................................... 231
- Алгоритм работы врача профиль «Онкология» ................................. 234
12.1. Оформление талона амбулаторного пациента, страдающего ЗНО .. 234
- Алгоритм работы врача профиль «Амбулаторно-хирургическая
помощь» 240
13.1. Первоначальный прием врача хирурга ................................................ 240
13.2. Оказание амбулаторно хирургической помощи. ................................ 242
13.3. Протокол медицинской манипуляции ................................................. 247
13.4. Лекарственные назначения. .................................................................. 249
- Алгоритм работы врача профиль «Травмпункт» ............................... 252
14.1. Оформление амбулаторной карты травмпункта ................................. 252
5
14.2. Создание пациента/создание карты пациента ..................................... 253
14.3. Оформление согласия на обработку персональных данных пациента.
256
14.4. Направление в кабинет неотложной помощи ..................................... 259
14.5. Первичный приём врача в кабинете не отложной помощи ............... 260
14.6. Повторный прием врача травматолога ................................................ 265
14.7. Направление на госпитализацию ......................................................... 266
14.8. Оформление документа «Извещение травма криминал» .................. 268
14.9. Консультативный прием........................................................................ 271
14.10. формирование отчета по форме №57 ................................................. 274
- Алгоритм работы врача профиль «Психиатрия» ................................ 275
15.1. Диспансерное наблюдение за пациентами, обратившимися за
психиатрической или наркологической помощью ................................................... 275
- Алгоритм работы врача профиль «Наркология» ................................ 285
16.1. Диспансерное наблюдение за пациентами, обратившимися за
психиатрической или наркологической помощью ................................................... 285
16.2. Медицинское заключение об отсутствии в организме человека
наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов ....................... 294
16.3. Медицинское
заключение
об
отсутствии
медицинских
противопоказаний к владению оружием ................................................................... 300
- Алгоритм работы врача профиль «Стоматология» ............................ 306
17.1. Поиск медицинской карты .................................................................... 306
17.2. Оформление приема врачом стоматологом ........................................ 307
17.3. Оформление услуги ............................................................................... 319
17.4. Составление отчета об оказании стоматологической помощи. ........ 320
6
- Алгоритм работы врача «Диспансеризация и медицинские осмотры»
322
18.1. Способ №1: Запись пациента на диспансеризацию. Стандартное
назначение программы из кабинета врача профилактики или фельдшера. ........... 322
18.2. Способ № 2: Запись пациента на диспансеризацию через регистратуру
или колл-центр. ............................................................................................................. 325
18.3. Формирование осмотров в рамках диспансеризации ......................... 328
18.4. Заполнение
«Эпикриза
по
результатам
диспансеризации
/
профилактического медицинского осмотра» ............................................................ 332
18.5. Создание контрольной карты учета диспансеризации ...................... 337
18.6. Закрытие медицинской программы ..................................................... 339
18.7. Формирование списков пациентов и данных по диспансеризации .. 340
18.8. Формирование списка диспансеризации ............................................. 341
18.9. Формирования списка углубленной диспансеризации ...................... 342
18.10. Формирование списка не закончивших диспансеризацию .............. 342
18.11. Выполнение диспансеризации с помощью обработки «Арм врача для
работы с пациентами по диспансеризации» .............................................................. 343
18.12. Оформление документа «Мед. заключение по результатам МО
работника для предоставления в ЭЛМК». ................................................................. 348
- Алгоритм работы врача «Диспансерное наблюдение» ....................... 353
19.1. Постановка пациента на диспансерный учет ...................................... 353
19.2. Создание контрольной карты................................................................ 354
19.3. Оформление талона амбулаторного пациента .................................... 357
19.4. Прием узкого специалиста и заполнение контрольной карты .......... 358
19.5. Снятие с диспансерного учета .............................................................. 364
19.6. Печать контрольной карты .................................................................... 366 7
19.7. Отчет по контролю исполнения ........................................................... 367
19.8. Форма 12 Сведения о числе заболевания ............................................ 370
- Алгоритм работы врача «Вакцинопрофилактика» ............................ 371
20.1. Настройка плана вакцинации ................................................................ 371
20.2. Списки пациентов, подлежащих вакцинации ..................................... 374
20.3. Назначение профилактических прививок ........................................... 375
20.4. Осмотр перед вакцинацией. .................................................................. 376
20.5. Согласие/отказ от вакцинации .............................................................. 379
20.6. Мед. отвод от вакцинации ..................................................................... 381
20.7. Заполнение протокола манипуляции для профилактических прививок
382
20.8. Установление факта поствакцинального осложнения ....................... 384
20.9. Определения наличия туберкулезной инфекции в организме. ......... 386
20.10. Просмотр сведений о прививках ......................................................... 388
20.11. Печать карты профилактических прививок ....................................... 389
20.12. Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на
вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ ............................................................................ 390
- Алгоритм работы врача профиль «Рабочее место врача параклиники
(диагностика)» ................................................................................................................ 392
1.1. АРМ Врача параклиники (Диагностика) . Настройка рабочего места
врача.
392
1.2. Протокол инструментального исследования ...................................... 392
1.3. Назначение услуг (инструментальные исследования, лабораторные
исследования, запись к врачам) .................................................................................. 395
- Алгоритм работы врача профиль «Цитология» .................................. 398
8
22.1. Описание работы МО, оформляющего и отправляющего направления
на цитологические исследования. .............................................................................. 398
22.1.1. Направление
на
цитологическое
исследование
врачом
поликлиники 398
22.1.2. Просмотр статусов направлений ................................................... 405
22.1.3. Просмотр результатов цитологического исследования. ............. 407
22.1.4. Отчет «Перечень направления на цитологию» ............................ 408
22.1.5. Отчет по исполненным цитологическим исследованиям. .......... 409
22.2. Описание работы МО, принимающая направления на цитологические
исследования. ................................................................................................................ 410
22.2.1. Работа с входящими направлениями (Цитология) ...................... 410
22.2.2. Оформление протокола цитологического исследования ............ 413
22.2.3. Отчет по исполнению цитологических исследования ................ 418
- Алгоритм работы врача по функционалу ведения ЭМК, отчетных
форм поликлинического звена ................................................................................... 419
23.1. Просмотр ЭМК пациента ...................................................................... 419
23.2. Создание учетной формы N 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка
для образовательных учреждений дошкольного, начального, школьного, общего,
основного общего, среднего
(полного) общего образования, учреждений
начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ
интернатов» 423
- Медицинские свидетельства о смерти ................................................... 427
9
Термины и сокращения
№
Термин / сокращение
Определения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ДУЛ
ЕПГУ
МИС
МО
ОМС
ПФР
РГИП
СНИЛС
ЭМД
РРЭМД
МД
ШМД
ГФ
ЭЦП
Документ удостоверяющий личность
Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
Медицинская информационная система
Медицинская организация
Обязательное медицинское страхование
Пенсионный фонд России
Региональный главный индекс пациента
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Электронный медицинский документ
Региональный реестр электронных медицинских документов
Медицинский документ
Шаблон медицинского документа
Готовая фраза
Электронная цифровая подпись
10
- Общие сведения
1.1. Условия доступа Для получения доступа к медицинской информационной системе (далее –
МИС) необходимо обратиться к администратору медицинской организации
(компьютерное сопровождение).
Администратор предоставит вам логин и пароль для входа в медицинскую
информационную систему.
Вам необходимо на рабочем столе найти, а далее двойным кликом левой кнопки
мыши нажать на изображение:
В открывшемся окне нажать кнопку «1С: Предприятие». Произойдет запуск
МИС.
Откроется
окно
авторизации. Введите
данные,
предоставленные
администратором медицинской организации: в поля «Пользователь» и «Пароль».
Нажмите кнопку «Войти».
11
1.2. Назначение
Рабочее место врача поликлиники в режиме реального времени
обеспечивает врача оперативной информацией о пациенте с возможностями
ввода/редактирования, просмотра и вывода на печать всей необходимой информации
по пациенту.
1.3. Функции врача поликлиники в МИС 1С •
работа с расписанием;
•
•
•
•
•
•
выдача направлений и запись пациента;
ведение приема пациентов по списку записанных;
работа с электронной медицинской картой пациента;
работа с заявкой на лекарственные средства;
работа с картами диспансерных больных;
получение данных о госпитализации пациентов и вызовах скорой
медицинской помощи;
•
•
•
•
получение данные о заключениях ВК;
просмотр журналов госпитализации, вызовов СМП, направлений;
работа с журналами вакцинации;
просмотр справочника вакцин и справочника «Национальный календарь
профилактических прививок»;
В отношении конкретного пациента рабочее место врача позволяет вносить в
систему и получать данные о случаях:
•
•
амбулаторно-поликлинического лечения;
предоставления льгот;
12
•
•
•
•
•
•
диспансеризации;
прикрепления;
оказания параклинических услуг;
постановки на диспансерное наблюдение;
выписке рецепта;
записи на прием.
1.4. Главное меню медицинской информационной системы МИС При первоначальном входе в МИС у пользователя выводится окно,
представленное на снимке ниже:
13
- Описание главного окна
2.1. Начальная страница Для настройки начальной страницы нажмите левой кнопкой мыши на кнопку
«Сервисы и настройки»
, в выпадающем списке меню выберите строку
«Настройки - Настройки начальной страницы»:
Появится панель управления настройками начальной страницы». Сначала
нажмите левой кнопкой мыши на кнопку «Удалить всё» (1). Затем дважды кликните
по строке «Информационный центр» (2). Нажмите кнопку «ОК».
После настройки начальная страница примет следующий вид:
14
Раздел «Информация и поддержка» предназначен для написания обращений в
техническую поддержку. Инструкция по их оформлению будет предоставлена
отдельно.
2.2. Боковая панель Боковая панель расположена слева и включает в себя следующие разделы:
Регистратура – предоставляет доступ к картотеке МО
Контроль исполнения – основной раздел работы для врача поликлиники
Органайзер – персональные настройки пользователя
ЯО РРЭМД Интеграция – позволяет отследить статус регистрации ЭМД
•
•
•
•
в РРЭМД
•
Обучение – обучающие материалы по работе в МИС
15
Чтобы изменить порядок разделов в системе или настроить их отображение,
необходимо выполнить следующие действия:
-
Нажмите на стрелочку в правом верхнем углу экрана.
-
Выберите пункт «Настройки». Затем перейдите в подпункт «Настройка
панели разделов».
16
Откроется форма «Настройка панели разделов». Она разделена на две части:
левая таблица показывает скрытые разделы пользователя, правая — доступные.
Рассмотрим основные возможности этой формы.
-
Стрелочки вверх и вниз помогают перемещать разделы.
-
Кнопки «Добавить» и «Удалить» позволяют управлять разделами. При
нажатии «Удалить» выбранный раздел переносится в левую таблицу, скрывая его
элементы. Кнопка «Добавить» добавляет разделы в правую таблицу, делая их
доступными.
Также предусмотрен вариант установки стандартных настроек по кнопке
«Еще» - «Установить стандартные настройки». Набор данных вернется в
изначальный. Для применения настроек необходимо нажать желтую кнопку «ОК»:
17
2.3. Настройка визуального окна рабочего места (масштаб окна) Чтобы увеличить масштаб отображения окон, перейдите в раздел «Органайзер»
и выберите «Персональные настройки».
В настройках масштаба форм измените «Компактный» на «Обычный». Затем
нажмите кнопку «Записать и закрыть».
После произведенных действий необходимо перезапустить МИС нажав на
изображение крестика в правом верхнем углу программы.
18
Программа покажет окно с вопросом: уверены ли вы, что хотите завершить
работу? Нажмите «Завершить работу». Затем повторите шаги из раздела 1.1 «Условия
доступа» этой инструкции (снова войдите в программу).
Увеличить масштаб страниц можно с помощью ползунка в правом верхнем
углу. Нажмите на троеточие и выберите «Изменить масштаб».
2.4. Настройка панелей В системе есть возможность изменить расположение основных панелей
системы по своему усмотрению. Для этого нужно нажать на стрелочку в верхнем
правом углу экрана, где отображается пользователь – «Настройки - Настройка
панелей»:
19
Откроется форма «Редактор панелей». Управление осуществляется мышью.
Для того, чтобы перенести раздел в другую сторону или убрать совсем с экрана,
зажмите соответствующий блок левой кнопкой мыши и переместите в пунктирные
линии на форме. Таким образом, можно переместить любой раздел в любую часть
экране (к примеру панель разделов сделать сверху, под открытыми вкладками, или
наоборот).
20
В случае необходимости система позволяет вернуться к изначальному
расположению по кнопке «Стандартные». Чтобы зафиксировать результат нажимаем
кнопку «Применить».
21
- Работа с функциями контроля исполнения
3.1. Применение настройки контроля исполнения и
описание
возможностей
В разделе «Контроль исполнения, часто» используемые вкладки можно
выделить «звездочкой»:
Произведем настройки при помощи формы «Настройки контроля исполнения»:
В открытом окне заполняем поля «Врач» и «Кабинет», ставим отметку в чек-
бокс «Дата планирования» (эта отметка разрешает оформлять документы датой, на
которую осуществлялась запись пациента), затем нажимаем кнопку «Записать и
закрыть»:
22
Если врачу нужно заменить другого специалиста и принять его пациентов, для
этого нужно перейти в раздел «Основное» — «Типы сменного задания». Отметьте
опцию «Группа заменяемости» и выберите нужного врача с помощью кнопки
«Добавить» в появившемся списке.
Если врач работает в МО на нескольких должностях, то в разделе «Сотрудники
пользователя» установите сотрудника по умолчанию.
23
Врачу инструментальной диагностики в разделе «Используемое оборудование»
необходимо отметить аппарат, на котором он работает (если аппарат один, отметка
проставляется автоматически):
24
- Общий алгоритм работы врача поликлиники по приему
пациента
В рамках поликлинического посещения пациентом поликлиники с лечебно-
диагностической целью предусмотрен общий порядок действий пользователя:
•
выберите строку с записью пациента в расписании, откройте ЭМК
пациента;
•
•
•
•
•
•
•
•
заполните ЭМК в соответствии с целью визита;
укажите диагноз;
добавьте назначения;
выпишите направления;
добавьте услуги;
выпишите рецепты;
подпишите протокол осмотра;
добавьте талон амбулаторного посещения (ТАП) в рамках случая
амбулаторно-поликлинического лечения;
•
•
подпишите ТАП;
закройте ЭМК.
В зависимости от цели посещения, с учетом других условий пользователю
доступно также выполнение других различных действий, предусмотренных
функциями МИС.
Ограничение на выполнение тех или иных действий зависит от места работы
сотрудника, профиля, группы в которую включена учетная запись пользователя.
25
- Сменное задание
5.1. Описание формы Форма «Сменного задания» предназначена для визуального отображения
списка записанных на прием пациентов. Находится в разделе «Контроль
исполнения».
Форма представляет собой расписание работы врача, заполненное фамилиями
пациентов, записанных на прием:
26
5.2. Описание функций окна «Сменное задание» При необходимости, настроить отображение информации Сменного задания
можно различными способами. Для этого необходимо использовать кнопки верхнего
меню:
– Исполнитель - фильтр используется для вывода расписания по исполнителю;
– Кабинет - фильтр используется для вывода расписания по кабинету;
27
Следующий период, Предыдущий период (синие стрелки)- передвигают
расписание на заданный период;
Кнопка с датой открывает календарь для выбора даты, от которой будет
отображаться расписание;
– Выбрать период - открывает меню для выбора периода построения
расписания (день, неделя, план дня). По умолчанию расписание строится на один
день;
– Обновить сменное задание - производит обновление данных сменного
задания;
– Поиск сменных заданий пациента - производит поиск сменных заданий
пациента.
5.3. Просмотр списка вызовов на дом Список пациентов, вызвавших врача на дом (и распределенных регистратурой
на этого врача), отражается в «Сменном задании» раздела «Контроль исполнения».
В этом случае окно расписания разделено на две части: с одной стороны – прием
в поликлинике, с другой – вызов на дом.
Оформление протокола осмотра аналогично описанному в пункте 5.8 текущего
руководства.
5.4. Возможности при работе с пациентом
Если правой кнопкой мыши кликнуть по ячейке занятого талона, то в
контекстном меню станут доступны команды: 28
•
Открыть сменное задание – открывает форму создания медицинского
документа по пациенту;
•
Открыть список услуг – открывает форму управления заказанными
услугами;
•
Просмотр медицинского документа - открывает форму просмотра
медицинского документа, оформленного для текущей медицинской услуги (если
услуга оказана, цвет фона у слота – зеленый);
•
•
•
Просмотр ЭМК - открывает обработку просмотра ЭМК;
Отменить - производит отмену записи на прием;
Заменить - открывает форму выбора номенклатуры. После выбора услуги
открывается форма планирования на дату и время;
•
Изменить время - производит перезапись на прием, указывается дата и
время переноса записи. Запись на прием также можно перепланировать
«перетаскиванием» ячейки на нужную дату и время. После этого запись будет
автоматически перенесена на новое время;
•
Талон амбулаторного пациента – открывает форму создания ТАПа;
29
•
Открыть карту - осуществляет либо открытие формы «Поиск пациента»
для идентификации пациента и создания медицинской карты, либо автоматически
открывает карты пациента в подсистеме «Регистратура».
5.5. Просмотр ЭМК пациента
«Просмотр ЭМК» предназначена для просмотра выписки из медицинских
документов карты пациента по заданному периоду.
Выписка выводится в хронологическом порядке. Двойной щелчок по строке
позволяет открыть форму просмотра медицинского документа для более подробного
ознакомления. В иерархическом виде выписка делится на группы:
Листки нетрудоспособности,
Лабораторные исследования,
Диагностические исследования,
Стационар.
В группе «Лабораторные исследования» выписка представляет собой таблицу
с заключениями результатов анализов.
В верхнем меню есть фильтры по выбору периода дат, фильтр по
подразделению, типу медицинского документа, отдельной кнопкой доступна печать
МД.
30
При нажатии левой кнопки мыши по гиперссылке с ФИО пациента,
открывается амбулаторная карта формы № 025/у.
5.6. Сигнальная информация 1.
Данная информация сигнализирует пользователю о том, что пациент
записан на прием к врачу без медицинской карты.
Для оформления ТАП нужно связать запись пациента с его медицинской
картой. Чтобы открыть карту, кликните правой кнопкой мыши на строчку с записью
пациента и выберите в появившемся меню пункт «Открыть карту».
31
Откроется окно «Поиск медицинской карты». Система автоматически
предложит список карт по схожим ФИО. Выберите нужную карту и нажмите
«Открыть».
При необходимости проверьте ключевые данные пациента и закройте
медицинскую карту.
32
2.
Если в окне системы напротив записи находится красный круг с
крестиком, как на рисунке ниже, значит, документ по пациенту находится в статусе
«Редактирование»:
5.7. Описание создания карты пациента Если напротив записи пациента обозначение в виде листа со знаком вопроса, то
необходимо проверить наличие карты пациента.
Правой кнопкой мыши необходимо нажать на строку записи пациента и из
выпадающего списка выбрать «Открыть карту».
33
Открывается окно «Поиск медицинской карты». Далее нужно нажать кнопку
«Завести карту»:
Создайте медицинскую карту пациента, внесите основные данные, затем
нажмите кнопку «Записать и провести».
Откроется форма созданной карты документа. Ее можно закрыть и продолжить
работу.
34
5.8. Оформление документа на пациента (Протокол консультации) Оформление медицинских документов происходит в разделе «Контроль
исполнения / Сменное задание». Для этого нужно дважды кликнуть левой кнопкой
мыши по занятому слоту. Откроется окно с ФИО пациента и запланированной
услугой.
Для выполнения услуги и оформления заключения/протокола выделите услугу
(1) и нажмите кнопку «Создать/открыть документ» (2). В форме выбора шаблона
медицинского документа укажите нужный документ. Если к услуге привязан только
один шаблон, он откроется автоматически.
Поля, отмеченные в документе красным пунктиром, обязательны для
заполнения.
35
При попытке сохранить документ без заполнения всех обязательных полей
появится сообщение, указывающее какие поля не заполнены.
После заполнения медицинского документа, назначения услуг, лекарственных
препаратов нажимаем на кнопку «Документ готов».
36
Откроется документ в печатной форме. Подпишите его электронной цифровой
подписью, нажав кнопку в верхнем меню
5.9. Создание готовых фраз Чтобы заполнить протокол медицинского документа с помощью готовых фраз
(ГФ), нужно активировать команду «Открыть ГФ». С правой стороны документа
появится форма для подбора фраз.
37
Готовые фразы можно сортировать при помощи настроек:
Только мои – В списке останутся только те фразы, которые принадлежат
текущему пользователю. Принадлежность можно указать при создании группы фраз
или изменить позже.
38
Только этого ШМД – В списке останутся только фразы, связанные с
заполняемым шаблоном. Остальные фразы, относящиеся к другим формам, будут
скрыты. Например, в протоколе консультаций будут видны только общие фразы, а
фразы, созданные для протокола инструментального исследования, будут скрыты.
Только текущего элемента
- В списке останутся только фразы,
соответствующие текущей секции медицинской документации. Например, если
заполняете раздел «Жалобы», система предложит фразы, которые помогут описать
симптомы.
Привязка ГФ к секции МД происходит при создании секции и доступна
для редактирования.
39
Для создания готовой фразы, нажмите кнопку «Создать» и выберите вид ГФ.
Простая фраза. Добавление небольшой фразы / готового предложения.
Длинная фраза. Позволяет составить текст из нескольких предложений. Для
этого нужно написать его в поле «Тело». Фразы из списка выбираются по заголовкам.
Составная фраза. Используется для создания предложений с вариативной
частью. Например: «На момент осмотра дискомфорт в грудной клетке отрицает» и
40
«На момент осмотра дискомфорт в грудной клетке отмечает за грудиной». В список
готовых фраз добавляется текст, состоящий из наименования родителя
(неизменяемая часть) и наименования (вариативная часть) готовой фразы.
Необходимо установить флаг «Использовать родителя».
Структурированная фраза. Позволяет одновременно заполнить несколько
полей медицинского документа заранее подготовленными предложениями (см.
пример ниже).
Создать фразу из ШМД. Сохраняет уже полностью заполненный документ как
готовую фразу.
В форме создания готовой фразы заполняются следующие поля:
Код - заполняется автоматически при сохранении/проведении документа;
Наименование - имя готовой фразы (если фраза простая, то наименование
попадет в текст);
Родитель - служит для размещения готовый фразы в структуре папок;
41
Принадлежит пользователю – рекомендуется нажать на гиперссылку
Текущий пользователь, чтобы облегчить поиск этой ГФ при использовании;
ШМД - выбирается шаблон медицинского документа, к которому будет
привязана готовая фраза
Принадлежит полю – указывается, если необходима привязка ГФ к
определенному полю МД
Поля ШМД – последовательно выбираются необходимые секции МД, которые
будут заполняться при использовании этой ГФ (текст заполняется в пустой строке
между квадратными скобками).
42
- АРМ врача
6.1. Описание формы АРМ (автоматизированное рабочее место) врача поликлиники предоставляет
актуальную информацию о пациенте в режиме реального времени. Врач может
вводить, редактировать, просматривать и распечатывать все необходимые данные.
Система также помогает работать с пациентами без предварительной записи, которые
отсутствуют в сменном задании врача.
Для перехода в АРМ врача, откройте раздел «Контроль исполнения», а затем
выберите «АРМ врача».
Врач – ФИО врача из настроек «Контроля исполнения»;
СМП – ФИО медицинской сестры (если указано в медицинском рабочем месте
врача);
Кабинет – номер кабинета из настроек «Контроля исполнения;
Соглашение – заполнится из карты выбранного пациента
Кнопка «Выбрать карту пациента» – открывает форму поиска медицинской
карты
Кнопка «Просмотр ЭМК» – открывает ЭМК выбранного пациента
43
Список пациентов – открывает форму, содержащую перечень пациентов,
прошедших осмотр или консультацию. Это облегчает дальнейшую навигацию и
быстрый доступ к данным каждого посетившего врача пациента
Присоединенные файлы – Открывается форма для просмотра прикрепленных
файлов пациента. Это могут быть снимки или другие вложенные документы.
Листы ожидания - Для просмотра информации о пациентах, находящихся в
листе ожидания.
ЛЛО – Открывает форму «Карточка льготника», в которой содержится
информация.
6.2. Поиск пациента Для начала работы с пациентом найдите его медицинскую карту. Для этого
нажмите кнопку «Выбрать карту пациента».
Чтобы найти пациента, введите его ФИО в соответствующее поле или
используйте другие доступные данные. Затем нажмите кнопку «Открыть карту».
44
Возможности формы АРМ врача после выбора пациента
После нажатия кнопки «Открыть карту», ФИО пациента переходит в верхнюю
часть формы, автоматически заполняется «Соглашение». Если на пациента были
оформлены медицинские документы, их список доступен в центральной части
таблицы. Если статус документа «Готов» – его печатная форма отражается в правой
части экрана. Распечатать документ можно по кнопке «Печать». Полный вид
документа открывается двойным кликом мыши по строке:
45
Для создания медицинского документа нажимаем кнопку «Создать документ»
(1). Выбираем нужный тип документа из списка ШМД. Для быстрого поиска
используем кнопку «Найти» (2).
46
Система позволяет настроить избранные шаблоны для частого использования.
Для этого нажимаем кнопку с изображением звездочки (1).
Откроется форма настройки избранного.
Чтобы выбрать необходимые для работы ШМД, дважды кликните по нужной
строке в правой части экрана. После этого нажмите кнопку «Записать».
47
Закройте окно формы, нажав на крестик в правом верхнем углу.
После настройки на форме выбора ШМД выберите кнопку 2, чтобы
использовать избранные шаблоны медицинских документов в работе.
6.3. Просмотр карты профилактических прививок
Чтобы просмотреть информацию о сделанных прививках, в медицинской карте
пациента необходимо перейти на вкладку «Медицинская карта». Здесь отображается
информация о сделанных, отменённых прививках. И необходимых прививках в
соответствии с «Национальным календарем профилактических прививок
48
Чтобы распечатать карту профилактических прививок, нажмите «Печать». В
появившемся списке выберите «Карта профилактических прививок».
6.4. Оформление документа на пациента (Протокол консультации)
Оформление медицинского документа происходит по аналогии с пунктом 5.8.
текущего руководства. Единственное отличие — врачу нужно указать услугу,
оказанную пациенту. Это связано с тем, что предварительной записи на услугу не
было. На это указывает всплывающее сообщение об ошибке при попытке
подтвердить документ.
49
Перейдите по ссылке «Услуги» (1) в верхнем меню, нажмите кнопку
«Добавление выполненных услуг» (2). Выберите нужную услугу из списка справа (3),
дважды кликнув левой кнопкой мыши. Нажмите «Сохранить» (4).
На вкладке «Основное» нажимаем кнопку «Документ готов» и ставим
электронную подпись.
50
- Форма шаблона медицинского документа и его возможности
7.1. Назначение услуг (инструментальные исследования, лабораторные
исследования, запись ко врачам)
Чтобы назначить пациенту дополнительные услуги, инструментальные
исследования или повторный прием, перейдите по ссылке «Назначение услуг» (1). В
правой части окна укажите рабочее место, куда записываете пациента (2). Двойным
кликом мыши или кнопкой «Выбрать» (или клавишей Enter) выберите нужную
услугу, и она переместится в левую часть окна (3). Для быстрого поиска услуг можно
использовать фильтры по артикулу и названию. Также доступно множественное
выделение услуг, для этого удерживайте клавишу Ctrl.
Если необходимо запланировать время приема пациента (т.е. записать его на
определенную дату и время), то установите курсор на услуге и нажмите на кнопку
«Планирование услуги»
(ежедневник). В появившемся окне выберите слот для
записи двойным кликом мыши (или кнопкой «Планировать»), слот загорится желтым
цветом (1), далее нажмите кнопку «Закрыть» (2), «Сохранить» (3).
51
Нажмите кнопку "Печать" для создания маршрутного листа с напоминанием о
дате, месте и времени приёма.
При назначении лабораторных исследований выберите "Рабочее место КДЛ".
Текущая дата услуги будет установлена автоматически. При необходимости её можно
изменить: дважды кликните по дате и выберите нужную в календаре. Затем нажмите
"Сохранить" (дискета).
52
По кнопке «Печать» печатаем «Направление на исследование» (с разделением
услуг – по необходимости).
7.2. Протокол инструментального исследования
Сформировать медицинский документ (СЭМД) Протокол инструментального
исследования (ред. 4) можно в АРМ врача (раздел Контроль исполнения)
Перед работой в АРМ врача, необходимо произвести Настройки контроля
исполнения, а именно, указать сотрудника по умолчанию, врача и кабинет. Форма
позволяет выбрать только один из возможных вариантов используемого
оборудования. В настройках контроля исполнения на вкладке «Используемое
оборудование» установите флаг в столбце «Использование».
Если у пациента есть предварительная
запись на диагностическое
исследование, тогда открыть ШМД можно через Сменное задание (см. пункт 5
текущего руководства).
На форме медицинского документа в разделе «Основное» заполнить поля
(обязательные подчеркнуты красной пунктирной линией).
53
По кнопке «Заполнить по МД» откроется форма просмотра медицинских
документов, оформленных на текущую карту. При необходимости можно подтянуть
данные из ранее оформленных протоколов
При проведения инструментального исследования нужно указать его название
и номенклатуру медицинских услуг. Чтобы сделать это, нажмите кнопку «Ещё» в
контекстном меню выберите пункт «Инструментальные исследования»:
54
Затем введите название исследования и завершите оформление документа,
нажав кнопку «Документ готов» на вкладке «Основное»:
После оформления документа будет сформирована печатная форма. Здесь же
предусмотрена возможность подписания и печати медицинского документа путём
нажатия на кнопки «Подписать» и «Печать МД»:
В разделе «Услуга» указать выполненную услугу. Затем сохранить документ,
нажав кнопку с изображением дискеты.
После оформления документа будет сформирована печатная форма. Здесь же
предусмотрена возможность подписания и печати медицинского документа путём
нажатия на кнопки «Подписать» и «Печать МД»:
7.3. Лекарственные назначения и выписка рецепта
Для назначения пациенту лекарств нужно перейти по ссылке «Лекарственные
назначения». Затем нажать кнопку «Подбор» (1), открыть вкладку «СМНН»
(Справочник международных непатентованных наименований) (2) и найти нужный
препарат по его действующему веществу (3).
Дважды кликните левой кнопкой мыши на препарат, заполните поля «Разовая
доза», «Способ применения» и «График назначения», «Количество дней». Нажмите
кнопку «ОК» (4). Затем выберите «Перенести в документ».
55
Для того чтобы внести выбранный лекарственный препарат в рецепт, нажать
кнопку «Рецепт»
В открывшейся форме нажать кнопку «Заполнить рецепты по данным формы
назначения». После этого форма автоматически заполнится данными из медицинской
карты пациента, а также будет отражен выбранный препарат. Поле «Срок действия
рецепта» заполняется с помощью встроенного календаря:
56
После заполнения данных в рецепте нажать кнопку «сохранить». Затем следует
подписать рецепт электронной подписью врача. Для печати рецепта в форме
лекарственных назначений используйте кнопку «Печать».
7.4. Оформление направления (057-у)
Направление формы 057/у создается по кнопке «Еще» – «Документы» –
«Создать» – «Направление»:
Данные по пациенту, диагнозу заполняются автоматически из протокола
осмотра. В поле «Направление» выбираем цель направления. Заполняем все активные
поля (количество зависит от цели направления).
57
Для направления во внешнюю медицинскую организацию (МО) переключите
функцию поля «Куда направлен». Указать должность врача, к которому
осуществляется запись пациента, «Тип консультации» подставится автоматически. В
поле «Организация» указать МО, в которую направляется пациент:
58
Нажимаем кнопку «Провести и закрыть».
Кнопка «Подписать» (кнопка РЭМД). Печатная форма доступна по кнопке
«Печать»:
Журнал направлений находится в разделе «Контроль исполнения».
7.5. Оформление мед. отвода от вакцинации
Чтобы оформить мед.отвод от вакцинации в медицинском документе, откройте
вкладку «Документы пациента». Затем нажмите кнопку «Создать» и выберите строку
«Мед. отвод от вакцинации».
59
Заполнить дату начала и окончания медицинского отвода, если мед. отвод
бессрочный, дата окончания действия не заполняется. В строке «МКБ-10» указать
основание для медицинского отвода.
В разделе «Этапы иммунизации» с помощью команды «Добавить» укажите
прививки из справочника. С помощью команды «Показать все» можно добавить
полный перечень прививок, от которых предоставляется медицинский отвод.
! При выборе этапов иммунизации из справочника, обращайте внимание, какой
из справочников указан в строке «Основание иммунизации». В медицинской карте
пациента учет ведется по «Национальному календарю профилактических прививок».
Информированное согласие (отказ) на вакцинацию
Документ оформляется
в разделе Документы
– Создать –
«Информированное согласие (отказ) на вакцинацию».
60
Данные по пациенту заполняются автоматически из протокола осмотра.
Представитель несовершеннолетнего заполняется по данным амбулаторной карты.
Из справочника выбирается прививка, указывается полученное согласие/отказ.
Печать доступна по кнопке с изображением принтера.
61
7.6. Листки нетрудоспособности
Листок нетрудоспособности
(ЛН) создается в разделе «Листки
нетрудоспособности»:
В открывшейся форме находятся все ЛН. Статусы документов можно
посмотреть в колонке «Статус»:
Для ЛН устанавливаются следующие статусы:
62
Подготовка — документ не готов к выдаче, его можно редактировать, этот
статус ставится по умолчанию созданному документу;
Выдан — документ выдан на руки нетрудоспособного, его можно
редактировать, так как случай нетрудоспособности еще не закрыт;
Закрыт —
случай
нетрудоспособности
закрыт,
документ
выдан
нетрудоспособному;
Утерян — при утере листка нетрудоспособности;
Испорчен — бланк документа испорчен.
Для оформления ЛН после протокола осмотра перейдите по гиперссылке
«Листки нетрудоспособности — Создать»:
Листок нетрудоспособности, созданный при помощи команды «Создать»,
является документом, выданным по основному месту работы.
Команда «Создать на основании» используется для регистрации:
-
Листка, выданного для представления по месту работы по совместительству;
-
Дубликата;
-
Листка, являющегося продолжением.
В поле «Мед. организация» задается медицинская организация, от имени
которой выдается ЛН. Это поле заполняется автоматически.
На второй строке формы выводится надпись о том, какой это больничный —
первичный или продолжение.
63
При
создании документа
с помощью кнопки «Создать» листок
нетрудоспособности автоматически считается первичным. Если ЛН выдан в другой
медицинской организации или необходимо оформить продолжение листка,
выданного в другой МО, то необходимо во второй строке выбрать соответствующее
значение из списка выбора: «Выдан в другом ЛПУ» или «Продолжение листка
другого ЛПУ». В обоих случаях далее можно указать количество дней освобождения,
которое было оформлено в другой организации. Это необходимо для формирования
отчетной формы 16-ВН — Сведения о причинах нетрудоспособности.
Номер листка заполняется по кнопке «Электронные больничные» — «Получить
номер ЛН»:
В поле «Дата выдачи» указывается дата выдачи листка нетрудоспособности.
Поле по умолчанию заполняется текущей датой. При выполнении команды ФСС
возвращает номер ЛН, который присваивается документу.
В поле «Диагноз по МКБ-10» выбирается диагноз из справочника МКБ-10, в
связи с которым выдается листок нетрудоспособности (или автоматически
заполняется из протокола осмотра).
- Вкладка «Основная»
На вкладке заполняется основная информация о нетрудоспособности.
64
Фамилия, Имя и дата рождения автоматически заполняются по данным
выбранной медицинской карты пациента.
В форме ЛН обязательно указывается причина нетрудоспособности.
В поле «Дата 1» проставляется дата изменения причины нетрудоспособности,
предполагаемая дата родов, дата начала путевки — при направлении больных
туберкулезом по путевкам в специализированные
(противотуберкулезные)
санаторно-курортные учреждения на лечение в случае, когда санаторное лечение
заменяет стационарное лечение, а также на долечивание после стационарного
лечения, при направлении медицинской организацией гражданина на лечение в
клинику научно-исследовательского учреждения
(института) курортологии,
физиотерапии
и
реабилитации;
при
направлении
на
долечивание
в
специализированные
санаторно-курортные
организации
(отделения)
непосредственно после стационарного лечения; при направлении лиц, пострадавших
в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве, на санаторно-курортное
лечение в период временной нетрудоспособности (далее — путевка на лечение
(долечивание)).
В поле «Дата 2» проставляется дата окончания путевки на лечение
(долечивание). Кроме того, указывается номер путевки и санаторно-курортное
учреждение.
На форме ЛН есть возможность указать нарушение режима и дату.
2 Вкладка «Освобождение от работы»
Здесь указываются даты, с которой и по которую гражданин освобожден от
работы, а также дата восстановления трудоспособности следующим днем после
65
осмотра и признания гражданина трудоспособным. Указывается врач, выписавший
ЛН. В случаях, рассматриваемых врачебной комиссией, вводится председатель ВК:
3 Вкладка «По уходу»
Вкладка заполняется в случае ухода за больным членом семьи (в том числе
при карантине ребенка). Заполняются дата рождения, родственная связь, фамилия,
имя:
- Вкладка «Стационар»
Здесь указываются дата начала госпитализации и дата выписки из стационара.
- Вкладка «МСЭ»
При направлении пациента на медико-социальную экспертизу (МСЭ) в листке
нетрудоспособности указываются дата направления, дата регистрации и дата
освидетельствования в бюро МСЭ. В случае, если в результате освидетельствования
в учреждении МСЭ лицу установлена или изменена группа инвалидности, то
вводится значение арабскими цифрами:
66
- Вкладка «Иное»
Здесь вводится статус нетрудоспособного и дата установления статуса,
например: «Продолжает болеть» или «Является трудоспособным». Также
автоматически указывается ответственный за заполнение ЛН и флаг «Подтверждение
данных застрахованного», который устанавливается, в случае если данные пациента
в СФР (ФСС) и в базе 1С расходятся.
Создание листков нетрудоспособности на основании
На основании первичного документа ЛН создаются несколько видов
документов:
– ЛН продолжение — оформляется продолжение нетрудоспособности, в
первичном листке все строки освобождения заполнены.
– ЛН по совместительству — создается листок нетрудоспособности для места
работы по совместительству. Вся информация документа-основания копируется,
необходимо заполнить только наименование места работы.
– ЛН дубликат — оформляется дубликат в случае порчи или утери первичного
листка нетрудоспособности.
•
Команда «Отправить данные ЛН в ФСС» расположена в меню
«Электронные больничные» и предназначена для регистрации электронного листка
нетрудоспособности в реестре ФСС:
67
После выполнения команды и успешной регистрации листка в ФСС, документу
будет установлен статус ЭЛН, соответствующий текущим данным (например, при
отправке первичного листка в ФСС статус ЭЛН будет иметь значение «Открыт», при
отправке документа с заполненной второй строкой освобождения от работы —
«Продлен»).
•
Команда «Отправить все неотправленные ЛН в ФСС» предназначена для
пакетной отправки ЭЛН. Для того чтобы единовременно выполнить отправку
нескольких ЭЛН в ФСС, необходимо выбрать эту команду, после чего появится
форма подписания. После нажатия на кнопку «Подписать» будет выполнена отправка
в ФСС всех документов со статусом отправки «Ожидает отправки».
•
Команда «Обновить ЛН из ФСС» предназначена для запроса к серверу
ФСС и получения обновлений выбранного электронного листка нетрудоспособности.
После выполнения запроса на обновление данных, статус ЭЛН поменяет свое
значение в соответствии с изменениями.
68
Обновленные данные отобразятся на вкладке, предназначенной для этих
данных:
•
Команда «Получить данные ЛН из ФСС» предназначена для поиска в
реестре ФСС электронного листка нетрудоспособности по его номеру и СНИЛС
пациента. Действие актуально для сценария запроса ЛН, выданных в другом ЛПУ,
для дальнейшей работы с ними.
В форме «Поиск электронного листка нетрудоспособности» в поля «Номер
листка» и «СНИЛС» вводятся данные для поиска и нажимается команда «Поиск».
69
Выполняется подписание запроса ЭП медицинской организации. В случае успешного
взаимодействия автоматически создается документ «Листок нетрудоспособности» с
заполненной информацией по нему. Полученный листок будет иметь тип «Выдан в
другом ЛПУ».
•
Команда «Получить массив номеров ЛН» предназначена для запроса,
указанного пользователем количества номеров ЛН в базе ФСС. Команда
используется в случае отсутствия постоянного доступа к серверу ФСС, например, из-
за нестабильного интернет-соединения. В форме получения номеров ЛН из ФСС
необходимо ввести количество запрашиваемых номеров в одноименном поле и
нажать кнопку «Получить». После выполнения подписания будет выполнен запрос к
ФСС. В случае успешного взаимодействия во всплывающем окне будут показаны
полученные номера.
При заведении ЛН полученные номера могут быть выбраны из выпадающего
списка поля «Номер листка»:
70
•
Команда «Получить список ЛН по СНИЛС» предназначена для поиска в
реестре ФСС списка ЭЛН по СНИЛС пациента за последний незакрытый страховой
случай. Для получения списка листков нетрудоспособности необходимо ввести
СНИЛС пациента в соответствующее поле и выполнить команду «Загрузить список
ЛН». После выполнения взаимодействия с ФСС будет отображен список листков с
данными о выдавшей организации, статусе, дате выдачи и номере листка
нетрудоспособности.
71
При помощи команды «Загрузить выбранные ЛН» осуществляется запрос к
ФСС, получение и сохранение документа в информационной базе для дальнейшей
работы с ним.
•
Команда «Прекратить действие ЛН» предназначена для блокирования
всех действий с ЭЛН. ЛН в этом случае приобретает статус «Действия с ЭЛН
прекращены», в котором документ доступен только на просмотр. Статус
присваивается в случае, когда необходимо аннулировать выданный ЭЛН (например,
обнаружены ошибки в данных). При выборе пункта пользователю предлагается
выбрать одну из причин прекращения действия ЭЛН: 010 — «Отмена оформления»
или 030 — «Выдан ЛН-дубликат».
Продление листа нетрудоспособности
1) Выбрать раздел «Листки нетрудоспособности» и в меню навигации выбрать
«Листки нетрудоспособности»:
2) В списке выделить ЛН и нажать кнопку «Создать на основании», в списке
выбрать «ЛН продолжение».
72
3) Открылся ЛН. Нажать кнопку «Электронные больничные», из списка
выбрать «Получить номер ЛН»:
4) Присвоенный номер скопировать. Далее необходимо нажать на гиперссылку
«Предыдущий ЛН»:
73
5) Открылся предыдущий ЛН. В Строке «Следующий ЛН» необходимо
вставить полученный номер листка продолжения. Далее на вкладке «Иное»
установить «Статус нетрудоспособного»:
Далее необходимо подписать ЛН по кнопке с изображением штампа(печати)
После подписания нажать «Электронные больничные» и выбрать «Отправить
данные ЛН в ФСС».
Откроется окно установки подписи- подписать. Далее нажать «Записать и
закрыть».
6) В ЛН продолжение заполнить вкладку освобождение от работы, поля «с\по»,
«врач», если требуется «Председатель ВК»:
74
7) На вкладке «Иное» поставить отметку «Подтверждение данных
застрахованного».
8) Подписать ЛН по кнопке с изображением штампа(печати)
9) Нажать кнопку «Электронные больничные» и выбрать «Отправить данные
ЛН в ФСС». Откроется окно подписания – подписать.
Нажать кнопку «Записать и закрыть».
75
Получение листа нетрудоспособности, выданного в другой медицинской
организации.
Выбрать раздел «Листки нетрудоспособности» и в меню навигации выбрать
«Листки нетрудоспособности».
1) В открывшемся окне нажать кнопку «Электронные больничные» и выбрать
пункт «Получить список ЛН по СНИЛС».
2) В поле «СНИЛС» ввести номер СНИЛС пациента и нажать кнопку
«Загрузить список ЛН». Откроется окно установки электронной подписи, подписать.
76
3) В окне отразился список ЛН пациента, поставить галку около ЛН, который
требуется загрузить и нажать кнопку «Загрузить выбранные ЛН».
4) Открылся ЛН пациента. Перейти на вкладку «Освобождение от работы».
Заполнить свободный интервал освобождения.
5) Перейти на вкладку «Иное» и поставить галку «Подтверждение данных
застрахованного».
77
6) Нажать кнопку с изображением штампа (печати). Откроется окно установки
подписи. Подписать строки освобождения от работы.
7) Нажать кнопку «Электронные больничные» и выбрать пункт «Отправить
данные ЛН в ФСС». Откроется окно установки подписи – подписать. Далее нажать
кнопку «Записать и закрыть».
Продление электронного листа нетрудоспособности
Для того чтобы продлить электронный листок, выданный в другом ЛПУ,
необходимо выполнить следующие действия:
•
Выполнить запрос к ФСС и получить оформленный пациенту листок
нетрудоспособности. Для этого можно воспользоваться одной из команд «Получить
данные ЛН из ФСС» или «Получить список ЛН по СНИЛС».
78
•
В шапке документа заполнить поле «Мед. организация». Шаг
выполняется только в конфигурациях 1С: Медицина. Поликлиника и 1С: Медицина.
Больница.
•
Распечатать согласие на оформление ЭЛН. Команда для оформления
согласия расположена в меню «Печать».
•
В меню «Создать на основании» выбрать команду «ЛН продолжение». В
создаваемом листке нетрудоспособности заполнить поля: в шапке документа «Мед.
организация», «Причина»
(код причины нетрудоспособности на вкладке
«Основное»), даты «С — По», «Врач» первой строки на вкладке «Освобождение от
работы»:
•
•
При помощи команды «Получить номер ЛН» получить номер из ФСС.
Вернуться в список листков нетрудоспособности, открыть полученный из
реестра ФСС листок, выданный в другом ЛПУ. Перейти на вкладку «Иное» и
заполнить «Статус нетрудоспособного», выбрав значение «Продолжает болеть».
Важно! При выборе статуса нетрудоспособного «Продолжает болеть» поле
«Дата установления статуса» не заполняется:
79
•
Выполнить подписание листка нетрудоспособности, выданного в другом
ЛПУ, нажатием кнопки
(Подписать).
•
Выполнить отправку листка в ФСС при помощи команды «Отправка
данных ЛН в ФСС».
•
Открыть листок нетрудоспособности продолжение, выполнить его
подписание.
•
Выполнить отправку листка нетрудоспособности продолжения в ФССВ.
Закрытие электронного листа нетрудоспособности
Для
того чтобы
закрыть
электронный листок нетрудоспособности,
оформленный в другом ЛПУ, необходимо выполнить следующие действия:
•
Выполнить запрос к ФСС и получить оформленный пациенту листок
нетрудоспособности. Для этого можно воспользоваться одной из команд «Получить
данные ЛН из ФСС» или «Получить список ЛН по СНИЛС».
•
Распечатать согласие на оформление ЭЛН. Команда для оформления
согласия расположена в меню «Печать».
•
В полученном листке нетрудоспособности на вкладке «Освобождение от
работы» заполнить поле «Приступить к работе»:
80
•
В шапке документа заполнить поле «Мед. организация». Шаг
выполняется только в конфигурации 1С: Медицина. Больница:
•
Выполнить подписание листка нетрудоспособности, нажав на кнопку
(Подписать).
•
Выполнить отправку данных в ФСС при помощи команды (Отправка
данных ЛН в ФСС).
•
Значение поля «Статус ЭЛН» после завершения операции отправки
должно измениться на «Закрыт»:
81
7.7. Оформление талона амбулаторного пациента
Форма «Талон амбулаторного пациента» используется для записи данных о
случаях амбулаторного лечения. Медицинский работник вносит информацию при
каждом обращении пациента на прием.
Заполнение ТАП при единичном визите к специалисту.
При обращении пациента в медицинскую организацию врач выполняет поиск
медицинской карты. «Контроль исполнения» — «АМР Врача»– «Поиск медицинской
карты» – открыть карту пациента. Если пациент был предварительно записан, врач
должен открыть его случай через систему «Контроль исполнения»– «Сменное
задание».
Оформление талона амбулаторного пациента (ТАП) происходит на основании
открытого случая. Выберите из ранее созданного или оформите новый документ.
Протокол заполняется результатами осмотра и опроса пациента. В поле МКБ-
10 укажите диагноз, можно использовать группу кодов Z00–Z13 — обращения в
медицинские учреждения для осмотров и обследований.
Врач выбирает услугу и нажимает кнопку «Документ готов» на вкладке
«Основное».
После этого программа предложит «Открыть ТАП?». Нажать кнопку «ДА».
82
Если сообщения не появилось, для создания талона амбулаторного пациента
перейти в раздел «Случаи обращения» и нажать кнопку «Создать ТАП»:
Форма заполнена данными, извлеченными из протокола осмотра пациента. Все
обязательные поля для заполнения выделены красным цветом.
Обратите внимание: при едином посещении врача-специалиста в поле «Цель
посещения» по умолчанию установлено значение «Обращение с профилактической
целью». Это поле можно изменить, выбрав любой другой вариант из предложенного
списка, кроме пункта «Обращение по заболеванию».
83
Поле «Законченный случай» имеет значение «Да» и не подлежит изменению.
Поле «Профиль медицинской помощи» по умолчанию заполняется значением из
справочника номенклатуры. Если это поле не заполнено, введите данные вручную.
После заполнения нажать кнопку «Провести» и подписать документ ЭЦП
врача. Затем распечатать талон, используя кнопку «Печать формы №025-1/у(ЯО)» на
панели управления формой. Что бы закрыть документ, нажать кнопку «Провести и
закрыть»:
84
В форме хранения талонов «Еще» / «Случаи обращения» на вкладке «Закрытый
случай» отображаются ранее созданные талоны:
85
Заполнение ТАП при повторных визитах к специалисту.
При обращении пациента в медицинскую организацию врач выполняет поиск
медицинской карты. «Контроль исполнения» — «АМР Врача»– «Поиск медицинской
карты». Открыть карту пациента. Если пациент был предварительно записан, врач
должен открыть его случай через систему «Контроль исполнения»– «Сменное
задание».
Протокол заполняется результатами осмотра и опроса пациента. Диагноз
заболевания устанавливается в поле МКБ-10.
Врач переходит в раздел «Услуги», добавляет выполненную услугу и
указывает, что это первичный прием. Затем на вкладке «Основное» нажимает кнопку
«Документ готов»:
После этого программа предложит «Открыть ТАП?». Нажать кнопку «ДА»
В открывшемся документе «Талон амбулаторного пациента» в поле «Цель
посещения» выбрать пункт «Обращение по заболеванию». В этом случае в поле
«Законченный случай лечения» автоматически установится значение «НЕТ». Это
поле не подлежит редактированию.
86
После заполнения документа его нужно подписать электронной подписью
врача.
Чтобы просмотреть незакрытый талон амбулаторного пациента, нажмите
кнопку «Еще» / «Случаи обращения»:
При повторном визите врач заполняет протокол консультации и отмечает в
форме выполнения услуги, что это повторный прием:
87
На вкладке «Основное» нажмите кнопку «Документ готов». После этого
программа предложит открыть ТАП. Нажмите «Да».
Обратите внимание, что в колонке «Документ открывший случай»
автоматически подтянется талон амбулаторного пациента, который был заполнен при
первичной консультации у специалиста. «Цель посещения» указана как «Обращение
по заболеванию».
При последующих оформлениях открытого случая строка «Законченный
случай» будет доступна для редактирования. Врач сможет завершить случай поменяв
значение на «Да» и закрыть талон.
88
При повторном посещении может оказаться, что прием ведет не тот специалист,
который оформлял талон. Также в процессе лечения диагноз может измениться. В
этом случае после заполнения протокола консультации, где будет указан новый
диагноз, в форме талона амбулаторного пациента в поле «Документ, открывший
случай» можно будет выбрать ранее созданный документ и связать их.
В поле «Специалист» будет указан врач, который проводит повторный прием.
89
В форме «Случаи обращения» в разделе «Открыть случай» отображается запись
с изменённым диагнозом:
При закрытии талона специалист в поле «Законченный случай» изменяет
значение на «Да» и заполняет все оставшиеся поля документа. Затем нужно нажать
кнопку «Провести» и подписать документ электронной подписью.
90
Документ появится в разделе «Случаи обращения» среди закрытых случаев.
91
Заполнение ТАП узким специалистом
Во время приема у терапевта пациенту могут назначить консультацию у врача
другой специальности, а также выписать направление на диагностические
инструментальные исследования и лабораторные услуги.
Врач через раздел «Контроль исполнения» / «Сменное задание» видит
записанного пациента. Чтобы открыть случай, нужно дважды щелкнуть левой
кнопкой мыши по строке с фамилией пациента.
Нажмите «Создать/Открыть документ». Откроется протокол консультации.
Заполните его на основе осмотра и опроса пациента. После нажатия кнопки
«Документ готов» появится системное сообщение с вопросом: «Открыть ТАП?».
Нажмите «Да».
92
Заполните все обязательные поля в документе. В строке «Направление
ТФОМС» выберите направление от врача-терапевта.
В строке «Цель посещения» выберите подходящее значение. От этого выбора
зависит, будет ли талон закрыт или ведение его будет продолжено.
После заполнения всех обязательных полей документ нужно подписать
электронной цифровой подписью врача.
Заполнение ТАП после проведение инструментального исследования.
Врач через раздел «Контроль исполнения» / «Сменное задание» видит
записанного пациента. Чтобы открыть случай, нужно дважды щелкнуть левой
кнопкой мыши по строке с фамилией пациента.
Нажмите «Создать/Открыть документ». В открывшемся окне поле МКБ 10 уже
заполнено диагнозом из направления. Дополните остальные обязательные поля.
Затем укажите вид инструментального исследования. Для этого нажмите кнопку
«Еще» и перейдите в раздел «Инструментальное исследование».
93
Выберите вид исследования и укажите лучевую нагрузку. Затем сохраните
данные, нажав на кнопку с изображением дискеты.
Перейдите на вкладку «Основное» и нажмите кнопку «Документ готов». Затем
перейдите к оформлению ТАП. Для этого нажмите кнопку «Еще» и выберите раздел
«Случаи обращения». Нажмите кнопку «Создать ТАП».
В документе заполните все обязательные поля.
94
Обратите внимание на вкладку «Услуги». Там указана выполненная услуга.
Таким образом у пациента получается три документа:
-
Консультация терапевта.
-
Консультация узкого специалиста.
-
Результаты инструментального обследования.
95
7.7 Работа с не подписанными документами (отложенное подписание) Все документа, ожидающие подписи, находятся в разделе «Контроль
исполнения – Отложенное подписание».
В верхнем меню доступны фильтры по сотруднику, типу документа, пациенту.
Необходимые для подписи документы можно выделить с помощью клавиш
Shift или Ctrl, нажать кнопку «Подписать».
В столбце «Подписываемый объект» документы доступны для просмотра перед
подписанием.
96
Переход к документу осуществляется двойным кликом левой кнопки мыши.
97
- Алгоритм работы врача профиля «Акушерство и
гинекология»
8.1 Прием беременной пациентки врачом акушером-гинекологом. Форма «Сменное задание» предназначена для визуального отображения списка пациентов, записанных на приём к врачу. Она находится в разделе «Контроль исполнения» / «Сменное задание»:
Форма представляет собой расписание работы врача, в котором указаны
фамилии пациентов, записанных на приём.
Для оформления документа дважды нажать левой кнопкой мыши на строку
записи.
98
В окне медицинской карты пациента создаем протокол консультации. Для этого нажать кнопку «Создать и открыть документ». В результате откроется протокол консультации:
8.2. Формирование амбулаторной карты беременной и родильницы
врачом медицинской организации
При обращении женщины в медицинскую организацию для постановки на учет, первым шагом является создание карты. Для этого в боковом меню программы перейти в раздел «Контроль исполнения», далее выбрать «АРМ врача» и «Выбрать карту пациента»:
Для поиска пациента введите его ФИО в соответствующее поле или используйте другие доступные данные. После нажмите кнопку «Поиск». Найденная карта отобразится в правой части окна программы в форме «Медицинские карты»:
99
Если в системе поиска медицинской карты не удалось обнаружить карту пациента, программа продолжит поиск в региональной базе данных. Если пациента нет и в региональной базе данных, необходимо создать новую карту пациента. В поле «Тип карты» указать «Индивидуальная карта беременной и родильницы» и нажать кнопку «Пациент не найден. Новый пациент»:
Все поля формы заполняются на основании индивидуальных данных пациента, полученных в результате опроса и предоставленных личных документов. После заполнения всех данных в шапке формы нажимаем на кнопку «Записать и провести»:
100
Для просмотра экранной карты пациента перейдите на вкладку «Медицинская
карта»:
Распечатать карту можно по кнопке «Печать»:
101
Медицинская карта – откроет предварительный просмотр печатной формы
медицинской карты.
Медицинская карта (сразу на принтер) – документ будет отправлен сразу на
печать без предварительного просмотра.
8.3. Оформление отказа от медицинского вмешательства Для оформления медицинских документов «Отказ на медицинские вмешательства» в карте пациента на вкладке «Медицинская карта» нажать кнопку «Печать» и выбрать строку «Отказ от медицинского вмешательства»:
102
Данный документ предназначен для подписания пациентом и последующего
внесения в обменную карту беременной:
103
8.4. Первичный осмотр беременной женщины В медицинской карте формируем документ первичного осмотра пациента. Для этого на вкладке «Прием» нажать кнопку «Создать/открыть документ». В форме выбора ШМД нажать кнопку «Выбрать». В поисковую строку вписать наименование формы и с помощью кнопки «Найти» находим строку «Первичный осмотр беременной (амбулатория)», выбираем двойным нажатием левой кнопки мыши или нажатием кнопки Enter.
В процессе заполнения формы проводится опрос пациента. Если в ответ на вопрос пациент выбирает «Да», то поля становятся активными, и появляется возможность более подробно описать диагноз:
104
В данной форме содержатся сведения о пациентке, а также информация об отце ребенка. Затем заполняются данные о текущей беременности, перейдя к соответствующей вкладке. Данные заполняются путём выбора соответствующих пунктов из предложенных вариантов:
В случае, если пациент не был записан на прием через регистратуру, врач самостоятельно вносит наименование услуги. Для этого на вкладке «Услуги» добавить выполненную услугу:
105
После нажать кнопку «Документ готов». Сформируется печатная форма. Здесь же предусмотрена возможность подписания медицинского документа путём нажатия на кнопки «Подписать»:
Теперь врач распечатывает и предоставляет обменную карту беременной пациентки. На вкладке «Медицинская карта» / «Печать» / «Печать обменной карты беременной»:
106
Эту карту пациентка должна всегда иметь при себе во время приёма, так как все результаты обследований должны быть распечатаны и вклеены в карту. В настоящее время обменная карта беременной выдаётся в печатном виде и заполняется врачом вручную.
Для просмотра карты пациента нажать кнопку «Просмотр ЭМК» на вкладке «Приёмы». Если требуется просмотреть карту врачу из сторонней организации, данные располагаются на вкладке «Региональный ЭМК»:
107
8.5. Оформление и выдача справки о постановке на учет по беременности Для оформления справки о постановке на учет по беременности в медицинской карте пациента нажать кнопку «Создать/открыть документ». В форме выбора ШМД нажать кнопку «Выбрать». В поисковую строку вписать наименование формы нажать кнопку «Найти». Выбрать строку «Справка о постановке на учет по беременности» и нажать кнопку «Выбрать»:
Заполнить существующие поля:
108
В разделе «Услуги» добавить выполненную услугу:
После нажать кнопку «Документ готов». Сформируется печатная форма. Здесь же предусмотрена возможность подписания и печати медицинского документа путём нажатия на кнопки «Подписать» и «Печать МД»:
8.6. Направление беременной к узким специалистам
Направить пациента на приём к узким специалистам, которые работают в той же медицинской организации, можно в процессе заполнения документа о первичном осмотре. Для этого в медицинской карте пациента необходимо отключить функцию «Режим работы без предварительной записи».
109
Режим работы без предварительной записи: ВКЛ/ВЫКЛ– Если режим включен, то при нажатии на жёлтую кнопку «Создать/открыть документ» будут создаваться новые документы. В выключенном режиме эта же кнопка открывает документы из электронной медицинской карты.
Нажать кнопку «Создать/открыть документ» и выбрать ссылку «Назначения услуг». В поле рабочее место выбрать врача к которому будет записан пациент, и
назначить прием используя кнопку «Планирование услуги»
:
Для того чтобы установить нужную дату и день, однократно нажмите левую кнопку мыши по соответствующей ячейке. После того как в поле «Медицинская услуга» отобразится запись, нажать кнопку «Закрыть»:
110
Для сохранения записи нажать кнопку с изображением дискеты. Для печати маршрутного листа нажать кнопку «Печать» и выбрать строку
«Маршрутный лист (с предварительным просмотром)»:
В случае если узкий специалист находится во внешней медицинской
организации, направление выдается следующим образом.
В карте пациента перейти по ссылке «Направления ТФОМС»:
Для оформления нового документа нажать кнопку «Создать»:
На вкладке «Направление» заполнить форму данными, необходимыми для формирования направления. Обязательные поля для заполнения выделены красным цветом:
111
В разделе «Пациент» необходимо выбрать карту пациента с помощью функции поиска медицинской карты. После заполнения всех необходимых данных нажать на кнопку «Провести и закрыть». Перед отправкой направления потребуется подписать документ электронной подписью врача.
Направление формы № 057 формируется на основе медицинской карты пациента. Для его создания необходимо вызвать контекстное меню с помощью кнопки «Ещё» и выбрать строку «Документы»:
112
Для вызова контекстного меню нажать кнопку «Создать» и выбрать строку
«Направления»:
113
Заполнить поля. Поле «Направление ТФОМС» будет заполнено автоматически
при оформлении данного документа-направления:
Важно отметить, что в форме указывается, в какую организацию направляется обращение: во внешнюю или в ту, из которой оно создается. При выборе внешней организации становится доступно поле для выбора организации, в которую готовится направление. При установке «В нашу организацию» становится активным поле «Отделение»:
114
При печати документа доступны следующие формы:
8.7. Направление на лабораторную диагностику Направление на лабораторную диагностику формируются в разделе «Назначения услуг» медицинской карты пациента. В поле «Рабочее место» выбрать клинико-диагностическую лабораторию (КДЛ), а затем указать вид исследования, которое требуется провести пациенту. Установить дату и время с помощью функции планирование услуг, а затем завершить оформление направления, нажав кнопку «Провести и закрыть».
8.8. Направление на перинатальный скрининг Цель данного исследования — проведение ранней диагностики врождённых и
наследственных заболеваний.
Для направления на перинатальный скрининг в медицинской карте пациента в разделе «Назначения услуг» в поле «Рабочее место» указать УЗД и выбрать наименование диагностики — «Ультразвуковое скрининговое исследование на сроке беременности 11-14 недель" или «Ультразвуковое скрининговое исследование» на сроке беременности 19-21 недель»:
115
После выбора услуги программа запросит заполнить параметры направления
ТФОМС:
Нажать кнопку «Подтвердить».
8.9. Оформление протокола скринингового ультразвукового исследования
женщины на сроке беременности 11-14 недель.
Исследование проводит врач ультразвуковой диагностики. Для заполнения протокола исследования необходимо найти карту пациента, используя функцию поиска медицинской карты. Далее нажать на кнопку «Создать/Открыть документ» Для быстрого поиска формы выбора ШМД нажать кнопку «Найти», ввести начальное название документа и нажать кнопку «Найти». Затем выбрать нужную строку «Скрининговое ультразвуковое исследование женщины в 11-14 недель беременности» и нажать кнопку «Выбор»:
116
Данная форма заполняется результатами проведённого исследования на основании ультразвукового исследования плода. Большинство строк заполняются предложенными вариантами. В полях «Комментарий» врач, проводивший исследование, может оставить свой комментарий обследования:
117
В разделе «Услуга» указать выполненную услугу. Затем сохранить документ,
нажав кнопку с изображением дискеты:
При проведения инструментального исследования нужно указать его название и номенклатуру медицинских услуг. Чтобы сделать это, нажмите кнопку «Ещё» в контекстном меню выберите пункт «Инструментальные исследования»:
118
Затем введите название исследования и завершите оформление документа,
нажав кнопку «Документ готов» на вкладке «Основное»:
После оформления документа будет сформирована печатная форма. Здесь же предусмотрена возможность подписания и печати медицинского документа путём нажатия на кнопки «Подписать» и «Печать МД»:
8.10 Оформление
протокола
скринингового
ультразвукового
исследования женщины на сроке беременности 19-21 неделя.
Исследование проводит врач ультразвуковой диагностики. Для заполнения протокола исследования необходимо найти карту пациента, используя функцию поиска медицинской карты. Далее нажать на кнопку «Создать/Открыть документ» Для быстрого поиска формы выбора ШМД нажать кнопку «Найти», ввести начальное название документа и нажать кнопку «Найти». Затем выбрать нужную строку «Скрининговое ультразвуковое исследование женщины в 19-21 недель беременности» и нажать кнопку «Выбор»:
119
Данная форма заполняется результатами проведённого исследования на
основании ультразвукового исследования плода:
В разделе «Услуга» указать выполненную услугу. Затем сохранить документ,
нажав кнопку с изображением дискеты.
120
Следует отметить, что наименование и номенклатура медицинской услуги
инструментального исследования определяются автоматически:
Для завершения оформления документа нажать кнопку «Документ готов» на вкладке «Основное». После этого будет сформирована печатная форма. Здесь же предусмотрена возможность подписания и печати медицинского документа путём нажатия на кнопки «Подписать» и «Печать МД»:
8.11. Оформление протокола программного расчета перинатальных
рисков
После проведения всех исследований составляется «Протокол программного расчёта перинатальных рисков». Для заполнения протокола исследования в карте пациента нажать на кнопку «Создать/Открыть документ». Для быстрого поиска формы ШМД нажать кнопку «Найти», ввести начальное название документа и нажать кнопку «Найти». Затем выбрать нужную строку «Протокол программного расчета перинатальных рисков» и нажать кнопку «Выбор»:
121
На основании проведенных исследований заполнить поля формы документа.
122
В разделе «Услуга» указать выполненную услугу. Затем сохранить документ,
нажав кнопку с изображением дискеты.
При проведения инструментального исследования нужно указать его название и номенклатуру медицинских услуг. Чтобы сделать это, нажмите кнопку «Ещё» в контекстном меню выберите пункт «Инструментальные исследования». Затем введите название исследования и завершите оформление документа, нажав кнопку «Документ готов» на вкладке «Основное»:
После оформления документа будет сформирована печатная форма. Здесь же предусмотрена возможность подписания и печати медицинского документа путём нажатия на кнопки «Подписать» и «Печать МД»:
123
8.12. Цервикометрия Документ представляет собой шаблон, который открывается стандартным образом из «Формы выбора ШМД». В медицинской карте пациента нажать кнопку «Создать/Открыть документ». Для быстрого поиска формы выбора ШМД нажать кнопку «Найти», ввести начальное название документа и нажать кнопку «Найти». Затем выбрать нужную строку «Цервикометрия» и нажать кнопку «Выбор»:
Поля заполняются на основе результатов исследования:
124
В разделе «Услуга» указать выполненную услугу. Затем сохранить документ,
нажав кнопку с изображением дискеты:
При проведения инструментального исследования нужно указать его название и номенклатуру медицинских услуг. Чтобы сделать это, нажмите кнопку «Ещё» в контекстном меню выберите пункт «Инструментальные исследования»:
125
Затем введите название исследования и завершите оформление документа,
нажав кнопку «Документ готов» на вкладке «Основное»:
После оформления документа будет сформирована печатная форма. Здесь же предусмотрена возможность подписания и печати медицинского документа путём нажатия на кнопки «Подписать» и «Печать МД»:
126
8.13 Формирование листа заключительных диагнозов Данный документ формируется на основе медицинской карты пациента.
Вкладка «Медицинская карта» / «Печать».
В форме представлены диагнозы, установленные на основании клинических
данных и результатов обследования.
Также указаны другие заболевания или состояния, которые могут повлиять на
лечение пациента и осложнить основной диагноз.
127
8.14. Дневник наблюдения за беременной женщиной Данный документ представляет собой шаблон, который используется на различных этапах беременности. Он формируется с помощью формы выбора ШМД:
Документ предназначен для проведения наблюдений на всех сроках беременности. В связи с этим заполнение необходимых полей осуществляется в зависимости от срока беременности и показателей, которые доступными для измерения на ранних или более поздних сроках беременности:
В данном документе, помимо готовых фраз, присутствует функция «Заполнить по МД». Эта функция позволяет использовать информацию из ранее созданных дневников, что значительно упрощает работу врача:
128
После заполнения указать выполненную услугу и нажать кнопку «Документ
готов» во вкладке «Основное».
После оформления документа будет сформирована печатная форма. Здесь же предусмотрена возможность подписания и печати медицинского
документа путём нажатия на кнопки «Подписать» и «Печать МД»:
129
8.15 Оформление родового сертификата
Электронный родовый сертификат - это электронный документ оформляемый в женской консультации, в родильном доме или в детской поликлинике. Родовый сертификат полностью покрывает расходы МО на период беременности, родов и послеродовой период и передается в социальный фонд России по окончании беременности.
Алгоритм работы с ЭРС Создание нового электронного родового сертификата 1. Чтобы выдать родовый сертификат необходимо зайти в раздел "Родовые
сертификаты" и выбрать пункт меню "Родовые сертификаты".
-
Затем, в открывшейся форме журнала ЭРС, для создания нового сертификата нужно нажать кнопку "Создать".
-
Откроется форма создания ЭРС. Указываем договор на ЭРС, затем указываем
какой вид услуг будет выполнятся по данному договору:
- Откроется форма создания ЭРС. Указываем договор на ЭРС, затем указываем
какой вид услуг будет выполнятся по данному договору: медицинская помощь в период беременности
130
медицинская помощь женщинам и новорожденным в период родов и послеродовый период проведение профилактических медицинских осмотров детей в первые полгода жизни проведение профилактических медицинских осмотров детей во вторые полгода жизни
Далее указываем дату формирования ЭРС. Затем на вкладке "основное" следует заполнить необходимые поля документа: ФИО, дату рождения, адрес места жительства, данные полиса ОМС, номер СНИЛС, данные ДУЛ. Если каких-либо данных нет, то флажками указать отсутствие этих данных и ввести причину отсутствия. На вкладке "Информация о беременности" заполняем сведения: дата постановки на учет, срок беременности (при постановки на учет),
предполагаемая дата родов, акушерский статус. Отдельно указываются параметры "поставлена на учет в ранние сроки" и "многоплодная беременность (если есть)".
131
- После заполнения документа нажимаем на кнопку "Электронные родовые
сертификаты" и выбираем пункт меню "Отправить запрос на создание ЭРС".
132
- Появиться окно с выбором ЭЦП. Выбираем сертификат и нажимаем на
кнопку "Подписать".
- После подписания статус документа изменится с "Подготовка" на "Ожидает
результат обработки".
-
Затем для получения результата обработки от ФСС необходимо нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбирать пункт меню "Получить результат запроса на ЭРС".
-
Если обмен выполнен успешно и в запросе на создание ЭРС не были найдены ошибки, то электронному родовому сертификату будет присвоен номер из ФСС, документ примет статус "Открыт", а статус приема акушерских сведений в ФСС будет подтвержден.
133
Пакетная отправка всех подготовленных ЭРС Для массовой отправки всех подготовленных ЭРС в журнале ЭРС есть специальная команда "Отправить все неотправленные ЭРС в ФСС" предназначенная для пакетного подписания и отправки ЭРС в ФСС.
- Для того чтобы единовременно выполнить отправку нескольких ЭРС в ФСС
необходимо нажать на кнопку "Отправить все неотправленные ЭРС в ФСС".
- Откроется форма подписания. Выбираем сертификат и нажимаем на кнопку "Подписать". После этого будет выполнено подписание и отправка в ФСС документов.
134
- Все отправленные ЭСР приобретут статус "Ожидает результат обработки".
Загрузка ранее созданного электронного родового сертификата 1. Чтобы загрузить ранее созданный ЭРС, нужно на форме журнала ЭРС нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбрать пункт "Получить данные ЭРС из ФСС"
- Затем в открывшемся окне выбрать по какому параметру осуществить поиск: по СНИЛСу или по номеру ЭРС. Вводим необходимые данные и нажимаем на кнопку "Поиск"
135
Закрытие ЭРС 1. Для закрытия ЭРС, на форме журнала ЭРС или из документа, необходимо нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбрать пункт меню "Закрыть ЭРС"
- Затем в открывшемся окне выбрать причину закрытия ЭРС и нажать ОК. Условия закрытия ЭРС с причиной:
•
"1 - Репродуктивная потеря" – если ЭРС с видом услуг «Медицинская
помощь в период беременности» имеет Талон 1 или без талонов; "2 - Отказ в обслуживании" – если ЭРС без талонов; "3 - Смерть ребенка" – если смерть ребенка наступила при родах, либо в
•
•
период наблюдения до 1 года (имеется Талон 1);
•
"4 - Ошибка оператора" – если в ЭРС без талонов была допущена
ошибка;
•
"5 - Услуга оказана" – если в ЭРС талоны в статусе "Оплачено" или "Не
подлежит оплате".
136
Изменение акушерского статуса 1. Для того чтобы добавить или изменить текущий акушерский статус, необходимо в поле "акушерский статус" выбрать новое значение. После этого в поле "статус приёма акушерских сведений в ФСС" появится статус "Готов к отправке".
Обращаем внимание: Для прерывания беременности дополнительно указывается дата прерывания беременности
- После этого нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбрать пункт меню "Отправить сведения об изменении акушерского статуса". Появится окно с выбором ЭЦП. Подписываем документ.
137
-
После этого статус приёма акушерских сведений в ФСС будет иметь значение - "Ожидает результата обработки"
-
Затем для получения сведений из ФСС нужно нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбрать пункт меню "Получить результат изменения акушерского статуса". Появится окно с выбором ЭЦП. Подписываем документ.
-
После этого статус приёма акушерских сведений в ФСС будет иметь значение
- "Подтвержден"
Добавление сведений о посещениях женской консультации 1. Чтобы передать сведения о посещении нужно нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбрать пункт меню "Отправить сведения о регистрации посещения"
138
- Затем заполняем необходимые поля в карточке. Также можно сразу изменить акушерский статус и передать его. После заполнения нажимаем на кнопку "Отправить".
139
-
В появившемся окне выбираем ЭЦП и нажимаем на кнопку "Подписать".
-
В карточке ЭРС в таблице посещений появится новая запись, а статус регистрации посещения женской консультации будет иметь признак "Ожидает результат обработки".
-
Для получения сведений о статусе регистрации посещения необходимо нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбрать пункт меню "Получить результат регистрации посещения". Появится окно с выбором ЭЦП. Подписываем документ.
140
- После успешного изменения статуса в поле статус регистрации посещения
женской консультации будет признак "Подтвержден".
IV. Операции при работе с талонами Создание талонов производится из документа Родовой сертификат. Для этого
необходимо нажать на кнопку "Создать на
основании" и выбрать необходимый талон. Талон выдается после оказании
услуги. Номера талонов соответствуют услугам по договору следующим образом:
•
Талон 1 - Медицинская помощь в период беременности (от даты
постановки на учет до талона 1 должно быть больше 30 дней).
•
Талон 1 (доплата) - Оказание правовой, психологической и медико-
социальной помощи в период беременности.
•
Талон 2 - Медицинская помощь женщинам и новорожденным в период
родов и послеродовой период.
•
Талон 3.1 - Проведение профилактических медицинских осмотров детей
в первые полгода жизни.
•
Талон 3.2 - Проведение профилактических медицинских осмотров детей
во вторые полгода жизни.
Если какая-либо услуга не отмечена в договоре по ЭРС, то талон по этой услуге будет недоступен. Талон по ЭРС определенного вида (талон 1, талон 1 доплата, талон 2, талон 3.1 или талон 3.2) может создаваться только один раз.
Созданные талоны отображаются в форме списка Родовые сертификаты. При нажатии на родовой сертификат в списке будут показаны талоны, созданные на основании этого сертификата.
141
Формирование Талона 1 1. Создаем талон 1 выбрав соответствующий пункт меню
- После выбора талона 1 откроется форма документа. Основные поля
автоматически заполнятся сведениями указанными в ЭРС.
- После выбора талона 1 откроется форма документа. Основные поля
автоматически заполнятся сведениями указанными в ЭРС.
На вкладке "Информация о беременности" указываем срок "беременности (при формировании талона)". Поле "Срок беременности (при формировании талона)" должно быть в диапазоне:
•
•
от 30 недель без признака «Многоплодная беременность»; от 28 до 30 недель, если проставлен признак «Многоплодная
беременность»;
от 20 до 28 недель, если выдан Талон 2.
• Дата в поле "Дата формирования" должна быть не менее 12 недель чем дата
указанная в поле "Дата постановки на учет в МО".
Как считается срок беременности при формировании талона: "Дата формирования" талона 1 -(минус) "Дата постановки на учет в МО"(указано в ЭРС) +(плюс) "Срок беременности (при постановке на учет в МО)".
142
Обращаем внимание: после отправки талона в СФР происходит проверка ФЛК, которая проверяет срок беременности при формировании талона по заполненным полям дат и указанному сроку беременности при постановки на учет в МО.
Признак "Оказание услуги по правовой, психологической и медико-социальной
помощи" указывает по желанию.
- После заполнения всех полей нажимаем на кнопку "Установить подпись
руководителя МО" и в открывшемся окне выбираем ЭЦП.
143
- Затем нажимаем на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбираем
пункт меню "Отправить данные талона".
- Появится окно с выбором ЭЦП. Выбираем сертификат ЭЦП и подписываем
документ.
- После подписания, статус документа изменится на "Ожидает результат
обработки".
- Затем для получения результата обработки от ФСС необходимо нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбирать пункт меню "Получить результат обработки". В появившемся окне указываем ЭЦП и подписываем.
144
- Если обмен выполнен успешно и в запросе на создание талона не были
найдены ошибки, то талон примет статус "Принят ТОФ".
Актуализировать статус талона
Возможны ситуации, когда по некоторым причинам статус талона в АРМ ЛПУ и в БД СФР отличаются. Чтобы актуализировать статус, необходимо зайти в талон и нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и затем выбрать пункт "Получить статус талона" предусмотрена кнопка
Формирование Талона 1_доплата "Талон 1 (доплата)" доступен для создания той же МО, что создавала Талон 1. Талон 1 при этом должен быть в статусе "Оплачен " и в нем не проставлен признак "Оказание услуги по правовой, психологической и медико-социальной помощи".
"Талон 1 (доплата)" добавляется и отправляется в счет на оплату аналогично
остальным талонам.
- Создаем талон 1 выбрав соответствующий пункт меню
145
-
После выбора талона 1 (доплата) откроется форма документа. Заполняем его аналогично талону 1. Автоматически будет проставлен признак "Оказание услуги по правовой, психологической и медико-социальной помощи". Также его можно указать вручную при формировании талона 1.
-
После заполнения всех полей нажимаем на кнопку "Установить подпись
руководителя МО" и в открывшемся окне выбираем ЭЦП.
- Затем нажимаем на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбираем
пункт меню "Отправить данные талона".
146
- Появится окно с выбором ЭЦП. Выбираем сертификат ЭЦП и подписываем
документ.
- После подписания, статус документа изменится на "Ожидает результат
обработки".
-
Затем для получения результата обработки от ФСС необходимо нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбирать пункт меню "Получить результат обработки". В появившемся окне указываем ЭЦП и подписываем.
-
Если обмен выполнен успешно и в запросе на создание талона не были
найдены ошибки, то талон примет статус "Принят ТОФ".
147
Формирование Талона 2 Талон 2 создается после родоразрешения и оплачивает услуги родильного дома или перинатального центра: естественные роды, операция кесарева сечения, стационарный уход и т. д.
Обращаем внимание: если указана причина смерти матери и/или всех детей.
Талон 2 не подлежит оплате. ЭРС необходимо закрыть.
-
Создаем талон 1 выбрав соответствующий пункт меню
-
После выбора талона 2 откроется форма документа. Заполняем обязательные поля документа: "дата поступления на роды", "дата и исход родов", "исход родов, причина смерти матери" (если требуется), "число детей у женщины, включая рожденных ранее" (новорожденный также указывается). Также необходимо добавить в талон 2 сведения о новорожденном, для этого нажимаем на кнопку "Добавить" и таблице указываем сведения о новорожденном.
148
- После заполнения всех полей нажимаем на кнопку "Установить подпись
руководителя МО" и в открывшемся окне выбираем ЭЦП.
- Затем нажимаем на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбираем
пункт меню "Отправить данные талона".
- Появится окно с выбором ЭЦП. Выбираем сертификат ЭЦП и подписываем
документ.
- После подписания, статус документа изменится на "Ожидает результат
обработки".
- Затем для получения результата обработки от ФСС необходимо нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбирать пункт меню "Получить результат обработки". В появившемся окне указываем ЭЦП и подписываем.
149
- Если обмен выполнен успешно и в запросе на создание талона не были найдены ошибки, то талон примет статус "Принят ТОФ".
150
Постановка детей на учет Перед созданием талона 3 необходимо отправить сведения о постановке детей
на учет, если сведения не были отправлены, талон 3 создать не возможно.
- В ЭРС в нижней части формы имеется раздел "Сведения о постановке детей на учет". Если дети ещё не были поставлены на учет, то в поле статус постановке детей на учет можно увидеть значение "Дети не поставлены на учет". Чтобы поставить родившихся детей на учет нужно нажать на кнопку "Добавить", ввести необходимые сведения о детях - фамилию, имя , отчество, дату рождения.
151
-
Затем необходимо нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбрать пункт меню "Отправить сведения о постановки детей на учет". Появится окно с выбором ЭЦП. Выбираем сертификат и подписываем.
-
Статус постановки детей на учет изменится на "Ожидает результат
обработки"
- Для получения результата обработки сведений из ФСР необходимо нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты " и выбрать пункт меню "Получить результат постановки детей на учет". Появится окно с выбором ЭЦП. Выбираем сертификат и подписываем.
152
- Статус постановки детей на учет изменится на "Дети поставлены на учет"
Формирование Талона 3.1 Талон 3.1 формируется после окончании периода наблюдения. 1. Создаем талон 3.1 выбрав соответствующий пункт меню
- После выбора талона 2 откроется форма документа. Заполняем обязательные
поля документа: "Начало наблюдения" и "Окончание наблюдения"
При заполнении периода наблюдения нужно соблюдать следующие правила:
•
дата формирования талона 3.1 документа больше даты окончании
периода наблюдения период наблюдения должен быть не менее 6 месяцев
• на учет
дата рождения ребенка не может быть больше даты постановки ребенка
153
- После заполнения всех полей нажимаем на кнопку "Установить подпись
руководителя МО" и в открывшемся окне выбираем ЭЦП.
- Затем нажимаем на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбираем
пункт меню "Отправить данные талона".
- После подписания, статус документа изменится на "Ожидает результат
обработки".
- Затем для получения результата обработки от ФСС необходимо нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбирать пункт меню "Получить результат обработки". В появившемся окне указываем ЭЦП и подписываем.
154
- Если обмен выполнен успешно и в запросе на создание талона не были
найдены ошибки, то талон примет статус "Принят ТОФ".
Формирование Талона 3.2 Талон 3.2 формируется после окончании периода наблюдения.
-
Создаем талон 3.1 выбрав соответствующий пункт меню
-
После выбора талона 2 откроется форма документа. Заполняем обязательные поля документа: "Начало наблюдения" и "Окончание наблюдения"
При заполнении периода наблюдения нужно соблюдать следующие правила:
•
дата формирования талона 3.2 должна быть больше даты окончании
периода наблюдения
•
дата начала периода наблюдения в талоне 3.2 должна быть больше, чем
дата окончания периода наблюдения в талоне 3.1.
•
• на учет
период наблюдения должен быть не менее 6 месяцев дата рождения ребенка не может быть больше даты постановки ребенка
155
- После заполнения всех полей нажимаем на кнопку "Установить подпись
руководителя МО" и в открывшемся окне выбираем ЭЦП.
- Затем нажимаем на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбираем
пункт меню "Отправить данные талона".
- После подписания, статус документа изменится на "Ожидает результат обработки".
156
-
Затем для получения результата обработки от ФСС необходимо нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбирать пункт меню "Получить результат обработки". В появившемся окне указываем ЭЦП и подписываем.
-
Если обмен выполнен успешно и в запросе на создание талона не были
найдены ошибки, то талон примет статус "Принят ТОФ".
Редактирование принятых талонов Бывают случаи, что в сформированный и принятый ТОФ талон имеется ошибка. Чтобы не дожидаться проверки Фонда социального страхования ошибочный талон можно отозвать на редактирование.
Для того, чтобы отозвать талон необходимо нажать на кнопку "Отозвать на
редактирование", затем нажать на кнопку "Очистить подписи".
После этого вносим изменения в талоне и заново подписываем его и отправляет в ФСР.
Удаление талона из ЭРС Если необходимо удалить отправленный талон из ЭРС, то нужно выполнить
следующие шаги
157
-
Для удаления нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбирать пункт "Удалить талон из ЭРС"
-
После этого появится окно выбора ЭЦП. Выбираем сертификат и
подписываем документ
-
После отправки запроса в ФСР, статус документа изменится
-
При запросе статуса в журнале ЭРС статус талона изменится на "Удален из
ЭРС"
158
V. Формирование реестра талонов Реестры талонов предназначены для формирования счета на оплату по талонам. Реестр талонов формируется на указанный календарный месяц. В реестр могут быть включены только те талоны, которые имеют статус "Принят ТОФ".
- Создание реестра талонов выполняется из формы списка пункт меню
"Реестры талонов ЭРС"
Реестры талонов ЭРС. Чтобы туда попасть необходимо выбрать
-
В открывшемся журнале реестров талонов ЭРС, для создания нового реестра, необходимо нажать на кнопку "Создать"
-
На форме документа заполняем необходимые поля: "медицинская
организация", "Договор на ЭРС", "Месяц и год формирования реестра".
- Для добавление принятых талонов в реестр нужно на вкладке документа "Талоны" нажать на кнопку "Подбор талонов" и в открывшейся форме "Талоны ЭРС" выбрать необходимые талоны и добавить в документ (для выбора нескольких талонов
159
можно использовать стандартные команды Ctrl + , Shift +, Ctrl + A). В реестр могут быть включены талоны, относящиеся к разным родовым сертификатам.
- Итоговая сумма на оплату по талонам рассчитывается автоматически. Её
можно посмотреть на вкладке "Счет на оплату".
- После заполнения документа "Реестр талонов ЭРС" его необходимо записать, затем установить, последовательно, две подписи: подпись бухгалтера и подпись руководителя МО.
160
-
После подписания статус документа при этом будет иметь значение - "Готов к отправке". Чтобы отправить данные реестра и счета в ФСР необходимо нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбрать пункт меню "Отправить данные реестра и счета".
-
После отправки счета в ФСР статус документа изменится на "Ожидает
результата обработки".
-
Для получения результатов обработки реестра нужно нажать на кнопку "Электронные родовые сертификаты" и выбрать пункт меню "Получить результат обработки".
-
Если обмен выполнится успешно, то статусу реестра присвоится значение
"Реестр талонов включен в счет"
161
-
Статус счета примет значение "Принят ТОФ".
-
Для запроса статуса счета необходимо нажать кнопку "Электронные
родовые сертификаты" и выбрать пункт "Запросить статус счета".
Если счет будет оплачет, то статус счета изменится на "Оплачен", а в документе "Реестры талонов ЭРС" во вкладке "Счет на оплату" будут представлены данные об оплате, полученные из ФСР.
8.14 Направление в роддом. Для того чтобы создать направление на госпитализацию в медицинской карте пациента, необходимо открыть всплывающее меню нажатием кнопки «Еще» и выбрать строку «Документы» / нажать на кнопку «Создать»:
В форме направления необходимо выбрать вид направления «На плановую
госпитализацию».
Затем обозначить, куда направлен. От выбора значения становятся активными соответствующие поля. Заполнить остальные поля, после чего нажать кнопку «Провести и закрыть». Потребуется электронная подпись врача.
162
После подписания будет сформирована печатная форма документа. Здесь же предусмотрена возможность подписания и печати медицинского документа путём нажатия на кнопки «Подписать» и «Печать МД»:
163
8.15. Снятие с амбулаторного наблюдения После родов и выписки из стационара женщине необходимо посетить
консультацию для завершения амбулаторного наблюдения.
Данный документ формируется в медицинской карте пациента. Нажать на кнопку «Создать/Открыть документ». Для быстрого поиска в форме выбора ШМД нажать кнопку «Найти», ввести начальное название документа и нажать кнопку «Найти». Затем выбрать нужную строку «Наблюдение за родильницей после выписки из акушерского стационара» и нажать кнопку «Выбор»:
В данной форме заполнить текстовые поля, описывающие состояние пациента.
Поля, обязательные для заполнения, выделены красной линией.
Далее, в разделе «Услуги» необходимо добавить выполненную услугу и нажать
кнопку «Документ готов» на вкладке «Основное».
164
После этого будет сформирована печатная форма протокола. Здесь же предусмотрена возможность подписания и печати медицинского документа путём нажатия на кнопки «Подписать» и «Печать МД».
После этого карту отправляют в архив. В карте пациента перейдите на вкладку
«Медицинская карта» и нажмите кнопку «Отправить в архив»:
Необходимо выбрать соответствующую причину и нажать кнопку «Провести
и закрыть». В случае повторного обращения данной пациентки для постановки на учет будет заведена новая индивидуальная карта беременной.
165
8.16. Искусственное прерывание беременности Для оформления протокола медикаментозного прерывания беременности в
женской консультации необходимо провести четыре консультации с пациенткой.
Каждый документ формируется в медицинской карте пациента на основании
формы выбора ШМД.
Нажать на кнопку «Создать/Открыть документ» Для быстрого поиска формы выбора ШМД нажать кнопку «Найти», ввести начальное название документа и нажать кнопку «Найти». Затем выбрать нужную строку «Искусственное прерывание беременности медикаментозным методом (первое посещение)» и нажать кнопку «Выбрать»:
166
Документ составляется на основе опроса и осмотра пациента:
После заполнения укажите выполненную услугу и нажмите кнопку «Документ готов» во вкладке «Основное». После чего будет сформирована печатная форма документа. Здесь же предусмотрена возможность подписания и печати медицинского документа путём нажатия на кнопки «Подписать» и «Печать МД».
167
8.17. Первичный осмотр акушера гинеколога Документ формируется в медицинской карте пациента на основании формы
выбора ШМД.
Нажать на кнопку «Создать/Открыть документ» Для быстрого поиска формы выбора ШМД нажать кнопку «Найти», ввести начальное название документа и нажать кнопку «Найти». Затем выбрать нужную строку «Первичный осмотр гинекологический амбулаторный» и нажать кнопку «Выбор»:
Данные заполняются на основании опроса пациента. Вкладка «Гинекологический осмотр» заполняется данными после проведения
осмотра пациента:
168
После заполнения необходимо указать выполненную услугу и нажать кнопку
«Документ готов» во вкладке «Основное»:
После чего будет сформирована печатная форма документа:
169
8.18. Повторный осмотр акушера гинеколога Документ формируется в медицинской карте пациента на основании формы
выбора ШМД.
Нажать на кнопку «Создать/Открыть документ» Для быстрого поиска формы выбора ШМД нажать кнопку «Найти», ввести начальное название документа и нажать кнопку «Найти». Затем выбрать нужную строку «Повторный осмотр гинеколога» и нажать кнопку «Выбор»:
Поля заполняются на основании опроса и осмотра пациента. Обязательные для
заполнения поля выделены красной линией:
170
После заполнения необходимо указать выполненную услугу и нажать кнопку «Документ готов» во вкладке «Основное». После чего будет сформирована печатная форма документа:
8.19. Протокол «Кольпоскопии» Данный документ формируется в медицинской карте пациента на основании
формы выбора ШМД.
Нажать на кнопку «Создать/Открыть документ» Для быстрого поиска формы выбора ШМД нажать кнопку «Найти», ввести начальное название документа и нажать кнопку «Найти». Затем выбрать нужную строку «Протокол Кольпоскопии» и нажать кнопку «Выбор»:
Данная форма заполняется путем выбора предложенных вариантов на
основании результатов процедуры.
171
После заполнения необходимо указать выполненную услугу и нажать кнопку «Документ готов» во вкладке «Основное». После чего будет сформирована печатная форма документа:
172
- Алгоритм работы врача «Клинико-экспертная работа» 9.1 Настройки функционала
Для работы с ВК в разделе «Медицинская организация» необходимо
заполнить значения следующих справочников:
- Виды врачебных подкомиссий (загружаются с сайта Минздрава) - Виды врачебных подкомиссий расширяемый. - Цели проведения врачебных комиссий (загружаются с сайта Минздрава) - Цели проведения врачебных комиссий расширяемый.
Следующие справочники заполняются в соответствии с теми ВК, которые
существуют в медицинской организации.
Цели проведения врачебных комиссий расширяемый
173
- Значение поля Цель проведения ВК ФНСИ выбирается из соответствующего
справочника.
- Значение поля Наименование цели заполняется в соответствии с целью
проведения ВК ФНСИ, но может быть скорректировано вручную.
- Печатная форма направления на ВК – в качестве печатной формы может
быть выбран один из дополнительных отчетов, загруженных в 1С.
- Печатная форма протокола ВК – в качестве печатной формы может быть
выбран один из дополнительных отчетов, загруженных в 1С
- На вкладке Причина обращения на ВК данные заполняются вручную через
кнопку «Добавить». Может быть указано несколько значений.
- На вкладке Решение ВК данные заполняются вручную через кнопку
«Добавить». Может быть указано несколько значений.
- На вкладке Обоснование решений данные заполняются вручную через
кнопку «Добавить». Может быть указано несколько значений.
- На вкладке Перечень обсуждаемых вопросов данные заполняются вручную
через кнопку «Добавить». Может быть указано несколько значений.
Виды врачебных подкомиссий расширяемый
174
- Значение поля Вид врачебной подкомиссии ФНСИ выбирается из
соответствующего справочника.
-
Значение поля Наименование подкомиссии данные заполняются в соответствии с видом врачебной подкомиссии ФНСИ, но может быть скорректировано вручную.
-
На вкладке Рассматриваемые цели данные заполняются из справочника Цели проведения врачебной комиссии расширяемый. Может быть указано несколько значений.
ВАЖНО: При дальнейшей работе с функционалом важно учитывать, что при создании Направления на ВК пользователем выбирается Цель проведения ВК из ранее заполненного справочника Цели проведения врачебных комиссий расширяемый, а на заполняется Вид врачебной основании выбранной цели автоматически подкомиссии, поэтому для каждого создаваемого Вида врачебной подкомиссии нужно создавать свои уникальные Цели проведения ВК!!!
- На вкладке Члены комиссии данные заполняются из справочника
Сотрудники, с указанием роли каждого из них.
- Для каждого вида врачебной комиссии можно задать отдельный Шаблон номеров. Для этого нужно переключиться на соответствующую вкладку и настроить
нумератор.
175
9.2. Работа с функционалом: направление на ВК и протокол ВК Если пациента необходимо направить на врачебную комиссию, после заполнения врачом шаблона медицинского документа (например, осмотр сердечно – сосудистого хирурга) нужно перейти в раздел «Документы»:
- Создать направление на ВК: «Создать» - «Направление на ВК»
Данные в шапке документа будут заполнены автоматически, номер присвоится после сохранения документа.
176
Выбрать Цель проведения врачебной комиссии из справочника Цели
проведения врачебной комиссии расширяемый.
Вид врачебной подкомиссии будет подобран автоматически на основе
выбранной Цели проведения врачебной комиссии.
На вкладке Причины обращения заполнить причины обращения. Значение поля можно заполнить через кнопку Подбор причин обращения, в этом случае будут доступны для выбора причины, указанные в Цели проведения врачебной комиссии. Значение поля может быть скорректировано вручную.
На вкладке Социальный статус данные заполняются через справочник, может
быть указано несколько значений.
На вкладке Связанные документы можно выбрать и добавить нужные документы. При нажатии на кнопку Добавить связанные документы откроется форма выбора медицинских документов
177
В столбце «Добавлен» требуется дважды кликнуть на строке с нужным документом, он будет отмечен галочкой и отобразится в нижней части формы. Для ознакомления с документом его можно Открыть по соответствующей кнопке. В форме предусмотрены фильтры по Типу МД, должности и отбор по медицинской карте пациента.
По кнопке «Перенести выбранные» документы будут добавлены на вкладку
Связанные документы Направления на врачебную комиссию.
В случае необходимости можно заполнить Комментарий к документу
Направления на врачебную комиссию.
Для сохранения нажать кнопку «Провести и закрыть». Печатная форма Направления на ВК доступна по кнопке Печать.
178
2.
Для создания Протокола ВК и открытия списка направлений на ВК необходимо воспользоваться формой на вкладке Статистика → Открыть направления и протоколы ВК.
Откроется форма «Направления и протоколы ВК».
179
В верхней табличной части выводится список Направлений на ВК, в нижней –
созданные Протоколы ВК.
Для быстрого поиска нужного направления в форме предусмотрены следующие
фильтры:
Пациент Вид врачебной комиссии Период
• • • После нахождения требуемого направления необходимо выделить его в табличной части и по кнопке «Создать на основании» создать Протокол врачебной комиссии.
Шапка документа заполняется автоматически в соответствии с Направлением
на ВК.
Номер заполнится в соответствии с настроенным нумератором. Далее требуется последовательно заполнить информацию на вкладках
документа.
Перечень обсуждаемых вопросов
Значения в табличную часть могут быть вписаны вручную через кнопку
«Добавить».
Либо по кнопке «Подобрать вопросы врачебной комиссии». В этом случае откроется форма подбора данных врачебной комиссии, в которой будет выведена
180
информация из Цели проведения врачебной комиссии с вкладки «Перечень обсуждаемых вопросов».
На вкладке Социальные группы данные заполняются через справочник,
может быть указано несколько значений.
На вкладке Анамнез заполняется информация: •
Анамнез заболевания. Подтягивается автоматически из документа
осмотра специалиста.
Страховой анамнез. Рекомендации
• • По кнопке Заполнить по МД данные можно подставить из медицинского
документа.
181
На вкладке Диагнозы данные подтягиваются из документа осмотра специалиста. В случае необходимости можно Добавить или Удалить диагнозы по соответствующим кнопкам над табличной частью.
На вкладке Льготы информация заполняется из справочника «Категория
льготы»
Информацию на вкладке Госпитализация заполнить, если пациенту
оформляют протокол ВК перед госпитализацией.
182
На вкладке Состав ВК список сотрудников заполняется в соответствии со справочником «Виды врачебных подкомиссий расширяемый» (вкладка Члены комиссии). Но может быть скорректирован вручную.
183
Причины обращения
На вкладке Решения ВК заполняются следующие сведения: • Значение автоматически подставляется из Цели проведения врачебной комиссии с вкладки «Причины обращения на ВК». Значение поля может быть скорректировано вручную.
Решение врачебной комиссии
• По кнопке «Подобрать решение врачебной комиссии» значение поля можно выбрать из Цели проведения врачебной комиссии с вкладки «Решения ВК». Значение поля может быть скорректировано вручную.
Обоснование решения врачебной комиссии
• По кнопке «Подобрать обоснование решения врачебной комиссии» значение поля можно выбрать из Цели проведения врачебной комиссии с вкладки «Обоснования решений». Значение поля может быть скорректировано вручную.
Заполнить вкладку Связанные документы по кнопке «Добавить связанные
документы» появится список для выбора документов.
На вкладке Связанные документы можно выбрать и добавить нужные документы. При нажатии на кнопку Добавить связанные документы откроется форма выбора медицинских документов
184
В столбце «Добавлен» требуется дважды кликнуть на строке с нужным документом, он будет отмечен галочкой и отобразится в нижней части формы. Для ознакомления с документом его можно Открыть по соответствующей кнопке. В форме предусмотрены фильтры по Типу МД, должности и отбор по медицинской карте пациента.
По кнопке «Перенести выбранные» документы будут добавлены на вкладку
Связанные документы Протокола врачебной комиссии.
На вкладке Электронные подписи будут отображаться подписи сотрудников,
с информацией о дате подписания и роли подписавшего.
Заполнив документ, необходимо нажать на кнопку «Провести» и далее
подписать его через кнопку «РЭМД».
185
Печатная форма Протокола врачебной комиссии доступна по кнопке Печать.
9.3. Журнал направлений МСЭ
Для работы с направлениями на медико-социальную экспертизу, перейдите в раздел «Контроль исполнения» и выберите «Журнал направлений на МСЭ»:
В верхней части формы находится функционал для подбора пациента и создания нового направления. Затем следуют фильтры для списка направлений и сам этот список.
186
При нажатии кнопки «Выбрать карту пациента» открывается форма поиска, с помощью которой можно найти нужного пациента для оформления направления на МСЭ.
После выбора пациента нажмите кнопку «Создать направление на МСЭ».
187
Появится окно с формой выбора ШМД. В нем нужно выбрать «Направление на
МСЭ».
При работе с документом ему автоматически назначаются статусы: - Черновик – документ сохранен. - Сформирован – документ готов.
Документ в статусе «Черновик» или «Сформирован» отображается в списке
направлений в таблице.
и
При работе с направлением на МСЭ документ можно отправить на согласование, доработку или утвердить. Для этого нужно выделить нужную запись в таблице статус»: – На согласование. При выборе данного статуса откроется окно, где нужно выбрать направления; сотрудника – согласовано; – На доработку. Выбрать сотрудника, котому МСЭ необходимо доработать.
согласования
«Установить
Согласова.
проверки
кнопку
нажать
МСЭ
для
и
Кнопка «История статусов» позволяет узнать, когда и кем был установлен
каждый статус МД.
188
Чтобы открыть ШМД, нажмите кнопку «Открыть документ».
Для просмотра электронной медицинской карты (ЭМК) пациента, нажмите
кнопку «Просмотр ЭМК».
Таблица со списком документов содержит в себе следующие столбцы: – Дата направления. Заполняется из ШМД (поле Дата протокола);
– Статус МД. Статус, который был установлен; – Сотрудник. Все сотрудники, указанные в ШМД; – Статус подписания. Отображает подписан или ожидает подписания ШМД (если ожидает подписания, то тут же будут перечислены те сотрудники подписи, которых ожидаются); –Медицинская карта, Пациент (ФИО), Дата рождения. Информация о пациенте; – Номер протокола ВК. Заполняется из ШМД (поле Номер протокола ВК); – Цель направления, Диагноз. Заполняется из ШМД; – Участок. Заполняется из карты пациента; – Ответственный. Заполняется из ШМД; – Статус отправки. Статус регистрации документа в РЭМД; – Ответ бюро МСЭ. Наименование и код Минздрава; – Emdr id. Номер успешной регистрации; – Ошибка. Текст последней ошибки РЭМД.
Под кнопкой «Отбор» откроется список критериев отбора.
9.4. Создание документа «Направление на МСЭ»
При работе с пациентом первым делом врач открывает медицинскую
карту пациента. Для этого нужно в боковом меню программы зайти в раздел
«Контроль исполнения» / «АРМ врача» / «Выбрать карту пациента».
189
В окне «Поиск медицинской карты» введите ФИО в соответствующее поле или
используйте другие доступные данные. После нажмите кнопку «Поиск».
Медицинская карта отобразится в правой части окна программы в форме
«Медицинские карты». Для открытия карты дважды нажать левой кнопкой мыши на
её название, или выделить строку и нажать клавишу Enter на клавиатуре. Также на
панели управления формой предусмотрена кнопка «Открыть карту»:
Вкладка «Медицинская карта»:
190
ВНИМАНИЕ! В карте пациента обязательно должны быть заполнены
следующие данные:
Паспорт
СНИЛС
Полис ОМС
Реквизиты адреса регистрации (обязательно заполняются по справочнику
•
•
•
•
ФИАС)
•
•
•
Номер телефона
Образование
Социальный статус
При оформлении МСЭ на ребенка подбор карты осуществляется аналогично
подбору карты взрослого пациента
В карте ребенка необходимо внести корректно следующие данные:
191
•
•
ДУЛ: заполняется Свидетельство о рождении / Паспорт гражданина РФ
Реквизиты Представителя
Если в ДУЛ указаны данные по свидетельству о рождении, при добавлении
записи о представителе, данные подтянутся в соответствующие реквизиты.
Создание документа «Направление на МСЭ» Для создания МД «Направление на МСЭ» необходимо перейти на вкладку
«Приемы».
Нажмите кнопку «Создать документ». В форме выбора ШМД нажмите кнопку
«Найти». В поле для поиска введите наименование формы. Нажмите кнопку «Найти».
В списке результатов найдите «Направление на МЭС», выделите соответствующую
строку и нажмите кнопку «Выбрать»:
При открытии ШМД проверяются обязательные реквизиты в карте пациента
для «Направления на МСЭ».
Если возникают ошибки при открытии, необходимо заполнить обязательные
поля в карте пациента, после чего заново открыть ШМД.
192
Раздел Направление - Данные документа Выделенные поля заполняются (!) только значениями из справочников,
оставшиеся поля заполняются вручную, в основном это даты и номер протокола.
Нижний блок полей доступен при повторном направлении.
193
В таблицу участников комиссии необходимо внести всех сотрудников. Каждый
сотрудник обязательно должен быть отмечен галкой «Исполнитель»
(без
проставления этой галки документ не попадет в «Отложенное подписание»).
Один из сотрудников должен быть помечен флагом «Председатель».
Один из сотрудников, заполняющий документ, должен быть помечен флагом
«Ответственный».
Раздел Направление - Данные пациента – Пациент Выделенные поля заполняются из выпадающих списков, в случае если пациент
находится не по адресу регистрации, то необходимо внести адрес организации по
ФИАС.
Раздел Направление - Данные пациента - Образование и трудовая
деятельность
Поля заполняются вручную, если заполняется блок образования, должны быть
заполнены все поля блока, если заполняется трудовая деятельность, то заполняются
все поля блока трудовой деятельности (допускается заполнение полей словом «нет»
или символом «-»). Адрес места работы заполняется по ФИАС.
194
Раздел Направление - Данные пациента - Законный представитель При правильном заполнении пациента в медицинской карте все данные по
представителю корректно перенесутся из ЭМК. Для коррекции вручную эти поля
недоступны.
Раздел Направление - Сведения о согласии Дата заполняется вручную. Форма проведения выбирается из выпадающего
списка. Необходимо отметить предпочтительный способ получения ответа (минимум
один способ должен быть выбран).
195
Раздел Клинико-функциональные данные – Диагнозы В таблице «Диагнозы» информация заполняется автоматически, если в системе
1С уже есть соответствующие данные о диагнозах пациента. Также можно добавить
информацию вручную, указав тип диагноза и степень его обоснованности.
В ячейке «Клинический диагноз» автоматически будет указан код диагноза по
МКБ-10. Однако эту информацию можно изменить или дополнить вручную.
В
поля
«Клинический
прогноз»,
«Реабилитационный
период»
и
«Реабилитационный прогноз» вносятся значения из выпадающих списков.
Раздел Клинико-функциональные данные – Обследования Внимание: обследования заполняются в соответствии с диагнозами,
указанными в документах, оформленных в системе 1С, на основании выполненных
услуг, указанных в исходных документах. Заполнение производится по справочнику
196
«Медицинские
обследования
для
медико-социальной
экспертизы».
(1.2.643.5.1.13.13.99.2.857)
– Кнопка «Добавить» предназначена для ручного выбора проведенных
обследований. В этом случае дата и результат заполняются вручную путем ввода с
клавиатуры или копирования данных из других источников.
– Кнопка «Заполнить обследования» предназначена для выбора обследований,
которые были проведены пациенту в системе 1С. В этом случае дата и результат
заполнятся автоматически на основе выбранного документа. При этом доступны
функции дополнения и корректировки данных в полях «Дата» и «Результат».
Кнопка «Удалить обследование» предназначена для удаления ненужного или
ошибочно выбранного обследования из текущего документа «Направление на
медико-социальную экспертизу». Для удаления выберите значение в таблице
обследований, после чего строка обследования будет выделена оранжевым цветом.
Затем следует нажать кнопку «Удалить обследование».
Раздел Клинико-функциональные данные – Анамнез, Состояние здоровья.
Поля заполняются вручную, а также автоматически на основании документов,
для этого предусмотрена соответствующая кнопка
197
Раздел Клинико-функциональные данные – Рекомендации Поля в этом блоке предустановлены значениями «отсутствуют», однако любое
из них можно изменить при необходимости.
Раздел Клинико-функциональные данные - Результаты мероприятий Выделенные поля заполняются из списков, другие– вручную в свободном
стиле.
198
Раздел Клинико-функциональные данные – Антропометрия В полях указать числовые значения параметров «Рост» и «Вес». ИМТ будет
рассчитан автоматически после заполнения этих полей. Параметр «Телосложение»
выбирается из выпадающего списка.
199
Раздел Клинико-функциональные данные – Нетрудоспособность Период нетрудоспособности заполняется по кнопке «Добавить», при этом
указывается номер ЭЛН.
Раздел Клинико-функциональные данные - Посторонний уход Поле «Посторонний специальный медицинский уход» заполняется при
необходимости.
После заполнения полей укажите вид медицинской услуги, предоставляемой в
МО. Для этого перейдите в раздел «Услуги» и выберите необходимый вид услуги.
Выбор услуги происходит в соответствии с внутренними правилами работы
медицинской организации.
200
После выбора услуги необходимо подписать медицинский документ. Для этого
нужно следовать определённым правилам:
Врач, ответственный за назначение, переходит в раздел «Основное» и нажимает
кнопку «Записать». После этого кнопку «Документ готов».
Председатель ВК: Вариант 1. Открыть раздел «Контроль исполнения», перейти в подраздел
«Отложенное подписание» найти документ «Направление на МЭС
Двойным кликом правой кнопки мыши по строке можно открыть документ для
ознакомления, в случае необходимости корректировки данных нажать на кнопку
«Открыть формирование»:
По кнопке «Документ не готов» откроется форма заполнения документа
«Направление на МСЭ» с правами редактирования:
201
Затем он подписывает документ, нажав кнопку «Подписать» в окне просмотра
или в списке отложенных документов.
Вариант 2. Зайти в АРМ врача, выбрать пациента и найти документ
«Направление на МЭС».
Дойным нажатием левой кнопкой мыши по строке открывается форма
просмотра документа МД. После проверки документа, при необходимости его
редактирования, нажимается кнопка «Документ не готов». В результате открывается
форма заполнения документа «Направление на МСЭ» с правами редактирования. По
завершении проверки нажимается кнопка «Документ готов», после чего
устанавливается электронная цифровая подпись:
- Член комиссии переходит в «Контроль исполнения» / «Отложенное
подписание» /находит этот ШМД «Направление на МСЭ» устанавливает свою ЭЦП.
202
9.5. Формирование отчетов об экспертной оценке амбулаторной
медицинской помощи
Для открытия документа «Карта
экспертной оценки амбулаторной
медицинской помощи» в боковом меню программы открыть раздел Статистика /
Карта экспертной оценки качества амбулаторной помощи / Создать. В таблице формы
указан перечень параметров, по которым составляется отчёт. Каждый критерий
оценивается по балльной системе.
Страховая компания проводит проверку предоставленных данных и оценивает
их соответствие установленным требованиям. В случае совпадения установленной
страховой оценки с данными, внесёнными в программу, напротив соответствующего
критерия проверки устанавливается отметка. Для установки или отмены оценки по
всем критериям сразу используются соответствующие кнопки:
Для завершения проверки необходимо сохранить карту, нажав кнопку
«Записать и закрыть». После этого будет сформирована карта экспертной оценки:
203
На основании сформированных карт составляется отчет о контроле качества амбулаторной помощи, который размещается в разделе «Статистика / Оперативные отчеты»:
1 Открыть «Журнал внутреннего контроля качества амбулаторной помощи». Установить «Период», выбрать «Подразделение» и «Сотрудника», периодичность выбрать из предложенных вариантов. Для формирования отчета необходимо нажать кнопку «Сформировать». В данном отчете представлена информация о количестве проведенных экспертиз карт с выявленными дефектами, а также итоговая оценка качества медицинской помощи в разрезе указанного года:
204
2 Мониторинг качества амбулаторной медицинской помощи. Фильтрация
происходит также по подразделениям:
205
10.
Алгоритм
работы
врача
«Высокотехнологичная
и
специализированная медицинская помощь»
10.1. Направление на ВМП и СМП
Высокотехнологичная медицинская помощь
(ВПМ) является частью
специализированной медицинской помощи (СМП) и включает в себя применение
передовых и уникальных методов лечения.
Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) представляет собой
комплекс медицинских услуг, направленных на лечение сложных заболеваний с
применением передовых технологий. К ВМП относятся как лечебные, так и
диагностические процедуры, проводимые в специализированных медицинских
учреждениях.
Процесс формирования документов для оказания ВМП и СМП в целом
идентичен, однако имеет свои особенности, связанные со сложностью оказываемых
услуг.
Для создания направления первым делом врач открывает медицинскую карту
пациента. Для этого нужно в боковом меню программы зайти в раздел «Контроль
исполнения» / «АРМ врача»/ «Выбрать карту пациента».
Для начала работы с пациентом найдите его медицинскую карту. Для этого
нажмите кнопку «Выбрать карту пациента».
Чтобы найти пациента, введите его ФИО в соответствующее поле или
используйте другие доступные данные. Затем нажмите кнопку «Открыть карту».
206
Направление оформляется на основании ШМД протокола консультации. Если
у пациента отсутствует данный документ, его необходимо создать.
Для создания медицинского документа нажимаем кнопку «Создать документ»
(1). Выбираем нужный тип документа из списка ШМД. Для быстрого поиска
используем кнопку «Найти» (2). В списке результатов найдите нужный вам шаблон,
выделите соответствующую строку и нажмите кнопку «Выбрать»:
207
Для заполнения протокола медицинского документа можно использовать
готовые фразы, которые находятся в правой части окна.
Поля, отмеченные в документе красным пунктиром, обязательны для
заполнения:
В случае постановки диагноза, требующего оказания высокотехнологичной
медицинской помощи (ВМП) или специализированной медицинской помощи (СМП),
в таблице МКБ-10 указывается соответствующий диагноз.
После заполнения медицинского документа перейти на вкладку «Услуга» и
добавить выполненную услугу:
208
Далее перейти в раздел «Основное» и нажать кнопку «Документ готов». При
нажатии на кнопку откроется окно с запросом на подтверждение открытия ТАП, в
котором будет возможность внести недостающую информацию в талон
амбулаторного пациента.
После этого будет сформирована печатная форма документа:
209
Далее необходимо сформировать направление на госпитализацию. Для этого
нажать кнопку «Еще» – «Документы». В открывшемся окне нажать кнопку «Создать»
и выбрать тип направления в зависимости от требуемого: «Направление на ВМП» или
«Направление на СМП».
В зависимости от выбранного направления в документе автоматически будет
заполнен тип направления.
В форме указывается, в какую организацию направляется пациент:
Тип направления заполняется автоматически.
210
Вид ВМП
заполняется
в
соответствии
со
справочником «Виды
высокотехнологичной медицинской помощи».
В направлении на СМП заполняется поле «Вид работ и услуг СМП».
Условия оказания выбираются из выпадающего списка:
Форма финансирования заполнятся из справочника «Формы финансирования
ВМП».
На вкладке «Диагноз» отображается диагноз, ранее указанный при заполнении
протокола консультации.
Вкладка «Связанные документы» содержит информацию о результатах
лабораторных,
инструментальных
и
других
видов
исследований,
подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для
оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Прикрепление данных документов необходимо для того, чтобы врачебная
комиссия той организации, куда направляется пациент, имела представление о
поставленных диагнозах и результатах обследований. Для их добавления необходимо
нажать на соответствующую кнопку. Также документы можно загрузить из РЭМД.
211
На вкладке «Дополнительно» указывается специальность врача, к которому
направляется пациент, наименование услуги и обоснование направления.
После заполнения всех необходимых данных нажать кнопку «Провести и
закрыть», после чего будет сформировано «Направление ТФОМС»:
212
10.2. Формирование Талона ВМП
После
подтверждения
комиссии
в
необходимости
оказания
высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) пациенту, врач формирует талон
ВМП.
Для создания талона в медицинской карте пациента необходимо выделить
строку документа "Выписка из протокола врачебной комиссии" и нажать кнопку
«Создать/открыть документ». Убедитесь, что функция «Режим работы без
предварительной записи» отключена.
В открывшемся документе нажать кнопку «Ещё», затем выбрать раздел
«Документы»:
213
Далее выбрать строку направления и нажать кнопку «Создать на основании» /
«Талон ВМП»:
В таком случае все данные будут автоматически подтянуты из выписки
протокола:
В документе находятся все сведения по этапам направаления для оказания
ВМП.
Вкладка «Паспортная часть» талона может быть заполнена до госпитализации
пациента.У пациента обязательно должно быть «Согласие на использовние
персональныхданных организации ВМП» :
214
Вкладка1ЭТАП (ОУЗ, МО-ОМС)
Заполняется, если ВМП оказывается не по ОМС, а за счет федерального
бюджета
Вкладка 2ЭТАП (МО-ВМП) на вкладке отображается выписка из протокола
врачебной комиссии с отображением даты предполагаемой госпитализации.
Дальнейшее заполнение талона будет производиться после того, как пациент
получит необходимую медицинскую помощь и будет выписан из стационара.
215
10.3. Регистрация пациента на плановую госпитализацию на оказание
ВМП
В случае плановой госпитализации пациент должен явиться в приемное
отделение в назначенный день. Сотрудник медицинской организации, ответственный
за прием пациентов, в боковом меню программы переходит в раздел «Приемное
отделение» / «Пациенты в приемном отделении» вкладка «Плановая». Для поиска
направления воспользуйтесь установлением временного периода
. На основании
талона ВМП отображается запланированная госпитализация.
Выбрать строку и нажать кнопку «Зарегистрировать». В форме поиска
медицинской карты в поле ФИО уже вписана фамилию пациента. В поле Тип карты
указать «Стационарная карта»:
216
В форме «Поступление пациента в стационар» заполнить поля.
После нажатия кнопки «Создать входящее направление ТФОМС» отобразится
направление, которое было сгенерировано при создании направления на
госпитализацию. При выборе талона автоматически подставится установленный
диагноз. Затем нажать кнопку «Провести и закрыть»:
217
В вкладке «На госпитализацию» выделить пациента и нажать кнопку «Ещё».
В выпадающем меню следует найти пункт «Госпитализировать».
Заполнить форму и нажат кнопку «Провести и закрыть»:
218
10.4. Регистрация пациента на госпитализацию на оказание СМП
При госпитализации пациент должен явиться в приемное отделение в
назначенный день. Сотрудник медицинской организации, ответственный за прием
пациентов, в боковом меню программы переходит в раздел «Приемное отделение» /
«Пациенты в приемном отделении» вкладка «Очередь на госпитализацию ТФОМС».
Для быстрого поиска пациента введите фамилию в поисковую строку. Если талон
направления не найден, необходимо установить фильтр «Исх/Вход направления» на
строке «Все». Затем следует выделить найдены талон и нажать кнопку
«Зарегистрировать».
219
В форме «Поступление пациента в стационар» заполнить поля информацией о
поступившем пациенте:
После заполнения формы нажать кнопу «Провести и закрыть».
Далее перейти на вкладку «На госпитализацию» выделить пациента и нажать
кнопку «Ещё». В выпадающем меню найти пункт «Госпитализировать».
220
Заполнить форму и нажат кнопку «Провести и закрыть»:
10.5. Актуализация талона ВМП
После завершения лечения пациента в стационаре и его выписки дополняются
данные талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Для этого
нужно в боковом меню программы перейти на вкладку «Статистика», а затем выбрать
раздел «Талон ВМП»:
Чтобы открыть талон на редактирование, необходимо дважды щелкнуть левой
кнопкой мыши по соответствующей строке. Затем, нажав на кнопку «Идентификация
случая (медицинские карты)», вы получите возможность выбрать стационарную
карту, которая была создана при госпитализации пациента в стационар.
221
На вкладке «5 ЭТАП (МО-ВМП)» при нажатии кнопки «Обновить по
медицинской карте» форма автоматически заполняется данными из выписки
пациента:
На вкладке «6 ЭТАП – ЗАКЛЮЧЕНИЕ» представлен результат оказания ВМП.
Теперь документ можно провести и закрыть.
222
10.6. Реестр оказанной помощи
Учреждение
здравоохранения
ежемесячно направляет
в
страховую
медицинскую организацию
(или в
территориальный фонд обязательного
медицинского страхования в случае отсутствия страховой медицинской организации)
счета на оплату оказанной медицинской помощи и реестр этих счетов для проведения
медико-экономической экспертизы.
Для этого необходимо в боковом меню программы перейти в раздел «Договоры
и взаиморасчёты», а затем выбрать пункт «Реестр оказанной помощи». Таким
образом, будет осуществлён процесс выставления счёта за предоставленные услуги.
Для создания реестра нажать кнопку «Создать реестр», в выпадающем меню
выбрать строку «Высокотехнологичная медицинская помощь (Т)»:
223
Форма заполняется на основе оказания медицинской помощи.
На вкладке «Основное» заполняется информация о страховой компании.
На вкладке «Данные», при нажатии кнопки «Заполнить» программа
автоматически формирует
список
всех
пациентов,
которые
получили
высокотехнологическую медицинскую помощь:
224
- Алгоритм работы врача профиль «Фтизиатрия»
11.1. Прием пациента
При обращении пациента в медицинскую организацию врач в разделе «Контроль исполнения» — «Сменное задание» открывает случай обращения пациента.
Если пациент не был записан на приём, врач в разделе «Контроль исполнения»
— «АРМ врача» находит и открывает медицинскую карту пациента.
Нажав кнопку «Создать/Открыть документ», в форме выбора ШМД выберите
строку «Протокол консультации (ред.5)»:
Документ заполняется на основании осмотра и опроса пациента. В поле МКБ- 10 вводится диагноз, который соответствует клинической классификации туберкулёза:
225
После
заполнения протокола нажмите
кнопку «Документ
готов».
Сформируется печатная версия документа.
11.2. Контрольная карта лечения случая туберкулеза по I, II, III режимам
химиотерапии
Чтобы создать контрольную карту пациента с туберкулезом, перейдите по
ссылке «Фтизиатрия».
226
Нажать кнопку «Создать». Откроется общая форма карты, в которой нужно
выбрать, по какой из схем химиотерапии заполняется данный документ (1).
В форме заполнить поле «Отделение» (2). Укажите медицинскую организацию
по месту диспансерного учета (3).
Далее введите региональный регистрационный номер пациента и номер случая лечения (идентификатор пациента по региону), для этого можно ввести произвольный набор символов вручную (4). Чтобы указать квартал лечения, воспользуйтесь встроенным календарем. Программа автоматически определит квартал по введенной дате (5).
Укажите ФИО родственников или доверенных лиц пациента, если они есть. Это можно сделать с помощью функции поиска карт в картотеке медицинского учреждения:
227
В поле «Диагноз» выбирается один из типов туберкулеза, а также определяется
группа, к которой относится пациент.
В нижней части формы вносятся данные о пройденных исследованиях и
лечении.
На первичном этапе медико-санитарной помощи указываются результаты рентгенологического исследования с фиксацией даты проведения. Также вносятся результаты бактериологического исследования и вес пациента.
228
В процессе терапии, направленной на подавление или уничтожение микобактерий туберкулёза в организме пациента, необходимо учитывать лекарственную чувствительность к конкретным препаратам. В форме «Результат ТЛЧ» отображаются не все препараты. Чтобы внести новые, нажмите кнопку «Добавить»:
На вкладке «Интенсивная фаза» указывается режим химиотерапии и дата назначения. В таблице напротив уже отмечены препараты, которыми будет проводиться лечение. Список можно дополнить или уменьшить. Также указывается доза применяемого препарата.
На вкладке «Прием суточных доз» находится таблица для записи принимаемых препаратов. При нажатии на кнопку «Заполнить по назначению» отображаются лекарства, которые были выписаны пациенту. Под каждым числом отмечается прием препарата: ставится знак «+» для подтвержденного медицинским персоналом приема и знак «-» для не подтвержденного. Если препарат не был принят, ячейка остается пустой.
229
В последних колонках показаны подсчитанные количества принятых и
пропущенных препаратов.
Вкладка «Фаза продолжения» заполняется так же, как и предыдущая.
Если пациент проходит несколько курсов лечения, для добавления нового курса
нажмите кнопку «Добавить».
Вкладка «Исход курса химиотерапии» заполняется данными из классификатора
исходов. Укажите дату и, при необходимости, дополните поле «Примечание».
230
11.3. Контрольная карта лечения случая туберкулеза по IV, V режимам
химиотерапии
В контрольной карте нужно выбрать функцию «Контрольная карта лечения случая туберкулеза по IV и V режимам химиотерапии». В поле «Ранее оформленная контрольная карта» выберите карту, созданную по схеме химиотерапии группы I, II, III. Информация из предыдущей карты автоматически отобразится здесь.
В этой форме можно изменить группу, к которой теперь относится пациент, и
указать препараты, использованные в ходе лечения.
Вкладка «Эпизоды предыдущего лечения» показывает ранее проведенные процедуры, перенесенные из предыдущей карты. Для добавления недостающей информации используйте кнопку «Добавить»:
231
Вкладка «Результаты исследования» предназначена для ввода данных рентгенологических исследований. Здесь также можно указать результаты бактериологического анализа.
Вкладка «Лечебные мероприятия» содержит информацию о ранее проведенных курсах лечения. Чтобы добавить новый курс, нажмите кнопку «Добавить». Процесс заполнения аналогичен описанному выше.
Вкладка «Исход курса химиотерапии» содержит информацию о предыдущем лечении. Чтобы добавить новые данные, используйте кнопку «Добавить». Здесь фиксируется общее количество назначенных дней лечения, сколько было пропущено и какой вес пациент имеет по завершении курса химиотерапии.
232
После заполнения формы нажмите кнопку «Провести и закрыть». Печатная форма контрольной карты лечения случая туберкулеза. После проведения карты создается печатная версия документа. В форме
документа также есть специальная кнопка для печати:
233
12.
Алгоритм работы врача профиль «Онкология»
12.1. Оформление талона амбулаторного пациента, страдающего ЗНО
В процессе консультации протокол заполняется, информацией полученной в
ходе осмотра и опроса пациента. После чего врач указывает выполненную услугу.
Далее документ сохраняется, нажав на кнопку с изображением дискеты.
Чтобы добавить данные об онкологии, нужно перейти по ссылке «Онкология»:
Из протокола консультации подтягивается диагноз. Для определения стадии
заболевания можно воспользоваться функционалом: «Помощник определения
стадии»:
234
Стадии и категории заболевания будут выбраны из справочников. При нажатии
кнопки «Ок» данные будут перенесены в форму «Формирование медицинского
документа». Затем врач заполняет обязательные поля, выделенные красным цветом:
– «Порядковый номер опухоли»;
– «Признаки обнаружения отдельных метастазов»;
– «Обстоятельства появления опухоли»;
– «Дата постановки диагноза впервые в жизни».
После заполнения всех необходимых данных нажать на кнопку «Документ
готов», расположенную на вкладке «Основное». После этого программа предложит
«Открыть ТАП?». Нажать кнопку «ДА».
Если сообщения не появилось, для создания талона амбулаторного пациента
перейти в раздел «Случаи обращения» и нажать кнопку «Создать ТАП»:
235
Заполнить все обязательные поля и нажать кнопку «Провести».
При заполнении талона в случае онкологического заболевания потребуется
заполнить «Контрольный лист ЗНО»:
236
Контрольный лист заполнен на основании ранее указанных данных. Здесь же
можно внести информацию о гистологическом и иммуногистохимическом
исследовании, включая данные о маркерах:
После заполнения нажать кнопку «Провести и закрыть». В случае неполного
заполнения полей при сохранении программа укажет, в каких именно полях
допущены ошибки или какие данные отсутствуют для формирования полноценного
клинического случая:
237
На этом формирование ТАП завершено. Если требуется заполните оставшиеся
вкладки, после чего нажмите кнопку «Провести». Теперь талон амбулаторного
пациента можно распечатать, используя кнопку «Печать формы №025-1/у(ЯО):
238
Печатная форма талона имеет следующий вид:
239
13.
Алгоритм работы врача профиль «Амбулаторно-хирургическая
помощь»
13.1. Первоначальный прием врача хирурга
Пациент обращается в медицинскую организацию с целью получения
амбулаторно-хирургической помощи.
Врач в разделе «Контроль исполнения» — «Сменное задание» открывает
случай обращения пациента:
Если пациент не был записан на приём, врач находит и открывает медицинскую
карту пациента.
Нажав кнопку «Создать/Открыть документ», в форме выбора шаблона
медицинского документа выберите строку «Осмотр хирурга»:
Документ заполняется на основании осмотра и опроса пациента.
240
После того как документ будет сформирован, нажать кнопку «Документ
готов». Если во время осмотра врач принимает решение о назначении операции
пациенту, для оформления соответствующего документа нужно перейти в раздел
«Назначение услуг».
В правой части формы в поле «Рабочее место» нужно указать, куда
направляется пациент. Это может быть процедурный кабинет, операционная или врач
поликлиники. В списке услуг следует выбрать одну или несколько услуг,
соответствующих случаю:
Если поля «Рабочее место», «Дата» и «Время» не заполнены, необходимо
нажать на кнопку «Планирование услуг».
Откроется окно расписания врача, в котором выбирается время записи. После
определения даты и времени нажать кнопку «Закрыть»:
241
Далее документ сохраняется, нажав кнопку с изображением дискеты.
13.2. Оказание амбулаторно хирургической помощи.
На рабочем месте, куда был направлен пациент, врач в своём сменном задании
видит запись пациента:
242
Двукратным нажатием левой кнопки мыши открыть запись.
Для оформления медицинского документа нажать кнопку «Создать/ открыть
документ»:
Протокол амбулаторной операции включает несколько вкладок. Обязательные
поля для заполнения выделены красной линией.
• До операции:
Врач описывает состояние пациента перед операцией. В документ вносятся
следующие данные: группа и резус-фактор крови, информация о проведенном
медикаментозном лечении и фиксируется диагноз пациента.
243
•
Операция
Заполняется информацией проведения самой хирургической операцией.
Кнопка «Заполнить номенклатуру из протокола консультации» откроет форму, в
которой будут представлены услуги, которые были назначены в рамках первичного
осмотра пациента. Выделить и нажать кнопку «Выбрать» для добавления в протокол:
Здесь же указывается дата и время начала и окончания операции, а также
«Наименование операции».
244
Поле «Описание операции» обязательное для заполнения. Чтобы увеличить
окно, нажмите на название формы. Поле может быть заполнено с использование
готовых фраз.
Если во время операции возникли какие-либо осложнения, они также
фиксируются в этой вкладке.
Если была проведена анестезия, необходимо указать её вид. В случае
отсутствия анестезии, следует изменить положение переключателя.
Также здесь указываются медицинские работники, которые принимали участие
в хирургической операции.
245
•
После операции
Эта вкладка содержит рекомендации и назначения, которые следует выполнять
после проведения хирургического вмешательства.
В случае, если в ходе операции первоначальный диагноз не подтвердился или
были получены новые сведения, которые привели к изменению диагноза,
информация в таблице может быть скорректирована:
•
Стат. данные.
Вкладка «Статистические данные» предназначена для ввода информации о
срочности, частоте проведения, исходе, форме и условиях хирургического
вмешательства.
После заполнения всех необходимых данных следует нажать кнопку
«Документ готов». Это приведет к созданию и отображению печатной формы
протокола, который может быть распечатан:
246
13.3. Протокол медицинской манипуляции
Двукратным нажатием левой кнопки мыши открыть запись в сменном задании
врача.
Для оформления протокола манипуляции нажать кнопку «Создать/ открыть
документ»:
В документе указываем «Тип документирования события», вид и форма
оказания медицинской помощи».
Блок с информацией о сотрудниках, участвующих при проведении
медицинской манипуляции, заполнен по умолчанию врачом, проводившим
манипуляцию. Для добавления сотрудников используйте кнопку «Добавить».
Нижний блок «Медицинские процедуры и манипуляции» содержит
информацию, какую именно манипуляцию проводили пациенту. Для заполнения
используйте кнопку «Добавить».
247
Если в ходе приёма возникли какие-либо осложнения, их можно внести в
протокол, нажав на кнопку с изображением трёх точек в конце строки. После этого
выбрать нужную запись из справочника осложнений:
После внесения всей информации нажать кнопку «Документ готов», после чего
будет сформирована печатная форма документа.
248
13.4. Лекарственные назначения.
При проведении операций или манипуляций используются материалы и
лекарственные средства. Для фиксации использованных средств нужно перейти в
раздел «Лек. назначения»:
Для выбора средств нажать кнопку «Подбор».
В открывшемся справочнике непатентованных лекарственных названий
пользователи могут настроить отображения препаратов, соответствующих их
профилю. Используя кнопки «Настроить избранное», «Открыть избранное»
Или при помощи поисковой строки ввести начало наименования препарата, и
программа сама подберет все товары, в которых присутствует введенное значение.
249
Двойное нажатие левой кнопкой мыши по нужному препарату откроет форму
ввода количества.
Указать количество введенного препарата, способ применения и график
назначения. Программа сама произведет расчет суточного количества препарата.
Нажать кнопку «Ок»:
Подобранное лекарственное средство будет отображать в нижней части формы.
Если в рамках приема пациента были задействованы медицинские изделия, для
добавления их в форму перейти на вкладку «Медицинские изделия». Выбрать вид
медицинского изделия и указать использованное количество.
250
После того как список использованных препаратов будет сформирован,
нажимаем кнопку «Перенести в документ» и устанавливаем признак, что материалы
были использованы на приеме:
Для сохранения нажать кнопку с изображением дискеты. После чего услуга
считается выполненной:
В сформированном документе медицинской манипуляции будут отображаться
лекарства и медицинские изделия, которые были указаны в форме лекарственных
назначений:
251
14.
Алгоритм работы врача профиль «Травмпункт»
Травмпункт — это специализированное отделение в медицинском учреждении,
предназначенное для оказания неотложной помощи при различных травмах.
Первичный приём пациентов в травмпункте осуществляет врач-травматолог. В
травмпункте также могут быть проведены необходимые обследования, такие как
анализы, рентгенография, ультразвуковое исследование, а также оказаны
медицинские услуги, включая наложение гипса и другие процедуры.
14.1. Оформление амбулаторной карты травмпункта
При обращении пациента в медицинскую организацию для получения
медицинской помощи в регистратуре необходимо сначала найти медицинскую карту
пациента.
Процесс
оформления и поиска
амбулаторной
карты
травмпункта
осуществляется в разделе «Регистратура» — «Поиск медицинской карты».
В окне поиска в строке «ФИО» ввести фамилию пациента, затем нажать кнопку
Enter или кнопку «Поиск» на форме. В правой части экрана появится окно с подбором
подходящих пациентов. В зависимости от заполнения поисковых полей будут
отображаться пациенты, у которых совпадения с введенными данными поиска.
Обратите внимание, что поле «Тип карты» должно быть заполнено «Амбулаторная
карта травмпункта».
В случае, если пациент не обнаружен в базе МИС, система предоставит
информацию о пациентах, которые были найдены в региональной базе:
252
14.2. Создание пациента/создание карты пациента
В травмпункте применяется стандартная амбулаторная карта формы № 025/у.
Однако, если травмпункт является отдельным структурным подразделением крупной
городской больницы, рекомендуется использовать специальный тип карты —
«Амбулаторная карта травмпункта».
При оформлении карты пациента в графе «Тип карты» следует выбрать
«Амбулаторная карта травмпункта». В поле «ФИО» указать фамилию и инициалы
пациента. После этого нажать кнопку «Завести карту». Если пациент не
зарегистрирован в базе, необходимо завести новую карту на нового пациента, нажав
кнопку «Пациент не найден. Новый пациент».
253
В открывшейся форме заполняем данные пациента. Форма заполняется на основе опроса пациента и данных, содержащихся в его
личных документах.
В случае отсутствия у пациента документов, удостоверяющих личность,
сотрудник регистратуры вносит в форму данные, предоставленные пациентом, и
нажимает кнопку «Данные указаны со слов пациента», которая расположена в
верхней части окна рядом с кнопкой «Записать и провести»:
Представитель.
Представитель указывается для пациентов, не достигших 15 лет, и для
пациентов, которым требуется сопровождение.
Для добавления представителя нажимаем на кнопку «Добавить» (1 рисунок 2). Представитель заполняется из картотеки медицинской организации. В первой строке нажимаем на троеточие (2 рисунок 2), открывается форма «Поиск пациента»:
В поле ФИО указываем фамилию пациента и выбираем его из списка.
Рисунок 2
254
Если пациента в списке нет, заносим его в картотеку (создается только
информационная запись о представителе, карта на него не создается).
Вкладка «Вредные факторы» расположена в верхней части окна создания
амбулаторной карты пациента, рядом со вкладкой «Основное». Чтобы перейти к ней,
нужно нажать левой кнопкой мыши.
По кнопке «Добавить» можно указать вредный фактор из предложенного
списка:
255
В случае, если при создании карты какое-либо из обязательных полей было не
заполнено, система сообщит об этом всплывающим окном при попытке сохранить
карту:
После заполнения всех данных в шапке формы нажимаем на кнопку «Записать
и провести» (необходимо вернуться к началу формы). Мед. карта по типу
«Амбулаторная карта травмпункта» на пациента создана:
14.3. Оформление согласия на обработку персональных данных пациента.
После создания карты пациента программа предложит сразу оформить согласие
на обработку персональных данных.
256
В случае согласия будет открыто окно, в котором уже отображаются
персональные данные пациента. Документ можно распечатать, нажав кнопку
«Печать», либо сохранить, нажав кнопку «Провести и закрыть»:
Экранная форма карты выглядит следующим образом:
257
Для просмотра печатной формы карты нажать кнопку «Печать»:
Медицинская карта – откроет предварительный просмотр печатной формы
медицинской карты.
Медицинская карта (сразу на принтер) – документ будет отправлен сразу на
печать без предварительного просмотра.
Здесь же можно распечатать согласие на обработку персональных данных,
выбрав соответствующую строку:
258
14.4. Направление в кабинет неотложной помощи
После того как на пациента заводится медицинская карта и он добавляется в
базу данных, назначается первичный приём врача-травматолога.
В медицинской карте пациента перейдите в раздел «Новый заказ»:
В правой части экрана в поле «Рабочее место» выбрать врача и услугу: «Прием
(осмотр, консультация) врача травматолога первичный приём». После нажать кнопку
«Провести»:
259
14.5. Первичный приём врача в кабинете не отложной помощи
Форма «Сменное задание» предназначена для визуального отображения списка
пациентов, записанных на приём. Она находится в разделе «Контроль исполнения».
Форма представляет собой расписание работы врача, в котором указаны
фамилии пациентов, записанных на приём:
260
Для оформления документа дважды нажать левой кнопкой мыши на строку
записи.
В окне медицинской карты пациента создаем протокол консультации. Для
этого нажать кнопку «Создать и открыть документ». В форме выбора ШМД для
быстрого поиска нажать кнопку «Найти». В поисковой строке ввести наименование
направления и нажать кнопку «Найти».
В результате поиска выбрать строку «Протокол консультации врача
травматолога» и нажать кнопку «Выбрать»:
Протокол консультации состоит из двух разделов: «Основное» и
«Травматологический статус».
Вкладка «Основное» заполняется на основе опроса пациента. Обязательные
поля для заполнения выделены красным цветом.
261
При постановке диагноза в травматологии используется тип диагноза,
связанный с внешними причинами заболевания и смертности. Поэтому, помимо
основного диагноза, обычно добавляется ещё один, в котором указывается точная
причина травмы.
Для этого нужно нажать кнопку «Добавить» и выбрать диагноз, связанный с
причиной травмы, из журнала «Международной классификации болезней (МКБ 10)»:
Для предотвращения ошибок при сохранении документа рекомендуется в графе
«Степень обоснованности диагноза» установить значение «Предварительный
клинический диагноз»:
262
В строке диагноза, связанного с внешними причинами, можно указать степень
обоснования после проведения дополнительного обследования пациента, при этом не
закрывая медицинскую карту.
Вкладка «Травматологический статус».
Для заполнения части полей используются предложенный список вариантов.
Некоторые поля заполняются печатными данными.
Нижний блок представляет собой описание локального статуса, в котором
описывается локализация и характер травмы.
При выборе значений повреждений будет изменён набор полей, которые
описывают конкретное повреждение. Поля заполнятся предложенными вариантами
данных. После того как все поля будут заполнены, нажмите кнопку «Добавить
повреждения».
В результате поле Status locals будет заполнено перечислением всех введённых
данных:
263
После заполнения полей необходимо сохранить документ, нажав на кнопку с
изображением дискеты.
В случае, если травма требует дополнительного обследования, например
рентгена, переходим к разделу «Назначения услуг». В поле «Рабочее место» указать,
куда направляется пациент, выбрать наименование услуги, заполнить параметры
направления ТФОМС:
После проведения дополнительного обследования врач на основании
полученных результатов может изменить степень тяжести диагноза в медицинской
карте пациента. Для этого необходимо открыть медицинскую карту пациента. Если
264
она была закрыта, перейти на вкладку «Основное» и в поле установки МКБ-10
установить или подтвердить уточнённый диагноз.
В случае, если пациенту была оказана медицинская помощь и дальнейшее
оказание помощи не требуется, карту следует закрыть, нажав кнопку «Документ
готов». Будет сформирована печатная форма документа:
После этого распечатать карту, нажав кнопку «Печать»:
14.6. Повторный прием врача травматолога
Если пациенту требуется дальнейшее лечение происходит назначение услуг
уже в дополнительные кабинеты. В медицинской карте пациента перейти в раздел
«Назначения услуг». В строке «Рабочее место» указать врача к кому направляется
пациент и наименование услуги. Далее требуется назначить дату и время при помощи
кнопки «Планирование услуг (Ctrl+G)»:
265
Для определения времени однократно щёлкните левой кнопкой мыши по
ячейке. После того как дата и время отобразятся в назначенной медицинской услуге,
закрыть окно, нажав кнопку «Закрыть».
14.7. Направление на госпитализацию
В случае необходимости госпитализации пациента для оформления
направления в медицинской карте открыть меню по кнопке «Ещё» и найти строку
«Документы»:
266
Далее нажать кнопку «Создать» / «Направление»:
Данные по пациенту, диагнозу заполняются автоматически из протокола
осмотра. В поле «Направление» выбираем цель направления. Заполняем все активные
поля (количество зависит от цели направления).
Важно отметить, что в форме указывается, в какую организацию направляется
обращение: во внешнюю или в ту, из которой оно создается. При выборе внешней
организации становится доступно поле для выбора организации, в которую готовится
направление. При установке «В нашу организацию» становится активным поле
«Отделение»:
267
После заполнения документа нажать кнопку «Записать». В автоматическом
режиме будет сформировано направление ТФОМС:
После этого документ можно закрыть. Для этого перейти на вкладку
«Основное» и нажать кнопку «Документ готов».
14.8. Оформление документа «Извещение травма криминал»
В случае, если травма была получена пациентом в результате криминальных
обстоятельств, врач, оказывающий первичную медицинскую помощь, должен
установить флажок в чек-боксе «Криминальная» в документе первичного приёма.
В таком случае оформляется документ «Извещение о травме криминал». Для
этого в боковой панели программы перейти в раздел «Контроль исполнения» - «АРМ
Врача». Найти медицинскую карту пациента. Для этого нажать кнопку «Выбрать
карту пациента». Далее в поле «ФИО пациента» введите персональные данные
пациента и нажмите кнопку «Поиск». Карта отобразится в таблице «Медицинские
карты»:
268
Для открытия карты дважды нажать левую кнопку мыши по строке или
использовать клавишу «Enter» на клавиатуре.
Извещение формируется путем выбора ШМД. Для этого нажать кнопку
«Создать документ» (1 на рисунке 3). В форме выбора ШМД для быстрого поиска
нажать кнопку «Найти» (2 на рисунке 3). В поисковую строку вписать наименование
документа и нажать кнопку «Найти» (3 на рисунке 3). Далее выбрать нужную строку
и нажать кнопку «Выбрать» (4 на рисунке 3):
Рисунок 3
269
В документе «Извещение травма криминал» автоматически заполнились поля
информацией из протокола консультации травматолога. При необходимости поле,
описывающее характер имеющегося состояния, может быть дополнено. В поле
«Начальнику МВД» указать ведомство, в которое будет направлено извещение.
Для того чтобы добавить выполненную услугу, перейдите в раздел «Услуги».
270
Для завершения оформления документа нажать кнопку «Документ готов» на
вкладке «Основное». После этого будет сформирована печатная форма документа,
которую можно распечатать, нажав кнопку «Печать»:
14.9. Консультативный прием
Помимо оказания неотложной медицинской помощи в травмпункте,
осуществляется наблюдение за пациентами, которые проходят долечивание после
стационарного лечения или продолжают лечение травмы после посещения кабинета
неотложной помощи.
На базе травмпункта может быть организован консультативный приём врача-
травматолога как узкого специалиста.
Врач, осуществляющий приём на своём автоматизированном рабочем месте, в
боковом меню программы переходит в раздел «Контроль исполнения — Сменное
задание».
Форма представляет собой расписание работы врача, в котором указаны
фамилии пациентов, записанных на приём:
271
Для оформления документа дважды нажать левой кнопкой мыши на строку
записи.
В окне медицинской карты пациента создаем протокол консультации. Для
этого нажать кнопку «Создать и открыть документ».
В форме выбора ШМД для быстрого поиска нажать кнопку «Найти». В
поисковой строке ввести наименование направления и нажать кнопку «Найти».
В результате поиска выбрать строку «Протокол консультации» и нажать кнопку
«Выбрать»:
Поля, отмеченные в документе красным пунктиром, являются обязательными
для заполнения.
При
заполнении
протокола медицинского
документа
допускается
использование готовых фраз (ГФ).
В данном документе, помимо готовых фраз, предусмотрена функция
«Заполнить по МД». Эта функция позволяет использовать информацию из ранее
созданных дневников, что значительно упрощает работу врача.
272
После заполнения медицинского документа нажать кнопку «Документ готов».
Будет сформирована печатная форма. Здесь же предусмотрена возможность
подписания и печати медицинского документа путём нажатия на кнопки «Подписать»
и «Печать МД»:
273
14.10. формирование отчета по форме №57
Для формирования отчета в боковом меню программы открыть раздел
Статистика / 1С-Отчетность.
Форма 57 — сведения о травмах, отравлениях и некоторых других
последствиях воздействия внешних причин:
274
15.
Алгоритм работы врача профиль «Психиатрия»
15.1. Диспансерное наблюдение за пациентами, обратившимися за
психиатрической или наркологической помощью
Постановка пациента на диспансерный учет по психоневрологическому или
наркологическому заболеванию происходит на основании приема врача.
Во время приема врач открывает медицинскую карту пациента. В боковом
меню программы выбрать раздел «Контроль исполнения», затем «АРМ врача» и
«Найти медицинскую карту».
Нажать кнопку «Создать/открыть документ». Используя форму выбора ШМД
(шаблон медицинской документации), врач открывает нужный документ — «Осмотр
нарколога» или «Осмотр психиатра/психотерапевта»:
После заполнения всех обязательных полей перейти на вкладку «Контрольные
карты»:
Нажмите кнопку «Создать».
Откроется форма Контрольной
карты
«Карта
обратившегося
за
психиатрической (наркологической) помощью N 030-1/у-02». Появится сообщение о
добровольном согласии на диспансерное наблюдение. Выберите «Да» или «Нет»:
275
При нажатии на кнопку «ДА» появится сообщение: «Информированное
добровольное согласие оформлено!»
Нажав на кнопку «ОК», вы отметите галочкой поле «Информированное
добровольное согласие получено».
Далее требуется последовательно заполнить информацию на вкладках
документа.
Если в поле «Вид наблюдения» выбрать:
• «Консультативно-лечебная помощь — "К"», то поле «Диспансерная группа
психиатрическая» должно быть заблокировано без права выбора.
• «Диспансерное наблюдение — "Д"», то диспансерные группы к выбору все,
кроме Д-5.
• «Активное диспансерное наблюдение — "АДН"», то диспансерная группа
только Д-5.
• «Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение — "АПЛ"», то только
Д-5.
276
• «Профилактическое наблюдение — "П"», то должно быть заблокировано без
права выбора.
• «Обязательное лечение — "ОЛ"», оставить всё как есть.
После выбора вида наблюдения появится окно с вопросом: «Сохранить
изменения в реестр?» Выберите «Да», если хотите сохранить данные в реестре для
отслеживания истории изменений наблюдения. Или выберите «Нет».
После заполнения поля «Диспансерная группа психиатрическая» появляется
запрос: «Сохранить изменения в реестр?». Выберите «Да», если хотите
зафиксировать изменения в реестре для истории наблюдений, или «Нет».
После заполнения поля «Диспансерной подгруппы» появляется окно с
вопросом: «Сохранить изменения в реестр?». Выберите «Да», если хотите сохранить
277
изменения в реестре для создания истории наблюдений. Выберите «Нет», если не
хотите этого делать.
Значение в поле «Периодичность посещений» зависит от выбора в поле
«Диспансерной группы психиатрической» и устанавливается автоматически. Если
это поле не заполнено (для наркологической группы), периодичность посещений
нужно выбрать вручную.
Вкладка «Проводимые мероприятия» заполняется по мере необходимости.
Информация берётся из справочника «Мероприятия диспансерного наблюдения».
278
Вкладка «Сведения об изменении» отображает диагноз, который берется из
документов «Осмотр психиатра/психотерапевта» или «Осмотр нарколога».
Вкладка «Дополнительные сведения». Результат теста на ВИЧ подтягивается
автоматически, если пациент проходил госпитализацию в рамках диспансерного
наблюдения. Поле «Полученный вид наркологической помощи в данном
учреждении» заполняется из предложенного списка.
279
Вкладка
«Сведения
о
госпитализациях». По
кнопке
«Заполнить
госпитализации» информация о дате и диагнозе автоматически загружается из
документов госпитализации, если пациент проходил лечение в стационаре в рамках
диспансерного наблюдения. Цели госпитализации выбираются из предложенного
списка. По кнопке «Добавить данные госпитализаций» информацию можно ввести
вручную.
Вкладка «Больничные листы» автоматически заполняется, если пациент был на
больничном в рамках диспансерного наблюдения. Чтобы добавить больничный лист
вручную, нажмите кнопку «Добавить».
Для инвалидов с психическими заболеваниями данные заполняются из
справочника "Группы инвалидности":
Чтобы заполнить вкладку «Суицидальные попытки», нажмите кнопку
«Добавить» и введите данные вручную.
280
Для заполнения вкладки «Общественно опасные действия» нажмите кнопку
«Добавить данные» и введите информацию вручную.
При необходимости можно заполнить вкладку «Назначения принудительного
лечения». Для этого нажмите кнопку «Добавить данные» и заполните информацию
вручную. В столбце «Вид» выберите данные из списка.
Если пациент в ремиссии, заполните вкладку «Динамика состояния». Нажмите
кнопку «Добавить данные» и введите информацию вручную. Длительность ремиссии
автоматически рассчитается в днях.
Вкладка «Возраст начала употребления психоактивных веществ» открывается
при нажатии кнопки «Добавить данные» и позволяет заполнить информацию
вручную.
Вкладка «Употребление психоактивных веществ» при госпитализации:
заполните данные вручную, нажав кнопку «Добавить данные».
281
Для завершения работы с документом нажмите кнопку «Провести и закрыть».
Также можно воспользоваться кнопкой «Печать» для создания печатной формы
«Контрольной карты» и «Индивидуального плана диспансерного наблюдения».
При следующем визите пациента, состоящего на диспансерном учете, нужно
оформить «Протокол консультации в рамках диспансерного наблюдения».
В документе фиксируется дата следующей явки на прием:
282
Откройте вкладку «Контрольные карты». Затем дважды щелкните на нужную
карту, чтобы её просмотреть.
В разделе «Контроль посещения», будут указаны дата явки и дата следующего
посещения. Врач может изменить эти данные, используя встроенный календарь:
Если в ходе обследования диагноз не подтвердился или изменился, то в разделе
«Сведения об изменении» в столбце «Измененный МКБ-10» необходимо указать
новый диагноз. Дата изменения будет определена автоматически.
При изменении вида наблюдения, дата изменения обновляется автоматически.
283
После внесения изменений в контрольную карту нажмите кнопку «Провести и
закрыть». По кнопке «Печать» доступны печатные формы: «Контрольная карта» и
«Информированное добровольное согласие на диспансерное наблюдение».
284
16.
Алгоритм работы врача профиль «Наркология»
16.1. Диспансерное наблюдение за пациентами, обратившимися за
психиатрической или наркологической помощью
Постановка пациента на диспансерный учет по психоневрологическому или
наркологическому заболеванию происходит на основании приема врача.
Во время приема врач открывает медицинскую карту пациента. В боковом
меню программы выбрать раздел «Контроль исполнения», затем «АРМ врача» и
«Найти медицинскую карту».
Нажать кнопку «Создать/открыть документ». Используя форму выбора ШМД
(шаблон медицинской документации), врач открывает нужный документ — «Осмотр
нарколога» или «Осмотр психиатра/психотерапевта»:
После заполнения всех обязательных полей перейти на вкладку «Контрольные
карты»:
Нажмите кнопку «Создать».
Откроется форма Контрольной
карты
«Карта
обратившегося
за
психиатрической (наркологической) помощью N 030-1/у-02». Появится сообщение о
добровольном согласии на диспансерное наблюдение. Выберите «Да» или «Нет»:
285
При нажатии на кнопку «ДА» появится сообщение: «Информированное
добровольное согласие оформлено!»
Нажав на кнопку «ОК», вы отметите галочкой поле «Информированное
добровольное согласие получено».
Далее требуется последовательно заполнить информацию на вкладках
документа.
Если в поле «Вид наблюдения» выбрать:
• «Консультативно-лечебная помощь — "К"», то поле «Диспансерная группа
психиатрическая» должно быть заблокировано без права выбора.
• «Диспансерное наблюдение — "Д"», то диспансерные группы к выбору все,
кроме Д-5.
• «Активное диспансерное наблюдение — "АДН"», то диспансерная группа
только Д-5.
• «Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение — "АПЛ"», то только
Д-5.
286
• «Профилактическое наблюдение — "П"», то должно быть заблокировано без
права выбора.
• «Обязательное лечение — "ОЛ"», оставить всё как есть.
После выбора вида наблюдения появится окно с вопросом: «Сохранить
изменения в реестр?» Выберите «Да», если хотите сохранить данные в реестре для
отслеживания истории изменений наблюдения. Или выберите «Нет».
После заполнения поля «Диспансерная группа психиатрическая» появляется
запрос: «Сохранить изменения в реестр?». Выберите «Да», если хотите
зафиксировать изменения в реестре для истории наблюдений, или «Нет».
После заполнения поля «Диспансерной подгруппы» появляется окно с
вопросом: «Сохранить изменения в реестр?». Выберите «Да», если хотите сохранить
287
изменения в реестре для создания истории наблюдений. Выберите «Нет», если не
хотите этого делать.
Значение в поле «Периодичность посещений» зависит от выбора в поле
«Диспансерной группы психиатрической» и устанавливается автоматически. Если
это поле не заполнено (для наркологической группы), периодичность посещений
нужно выбрать вручную.
Вкладка «Проводимые мероприятия» заполняется по мере необходимости.
Информация берётся из справочника «Мероприятия диспансерного наблюдения».
288
Вкладка «Сведения об изменении» отображает диагноз, который берется из
документов «Осмотр психиатра/психотерапевта» или «Осмотр нарколога».
Вкладка «Дополнительные сведения». Результат теста на ВИЧ подтягивается
автоматически, если пациент проходил госпитализацию в рамках диспансерного
наблюдения. Поле «Полученный вид наркологической помощи в данном
учреждении» заполняется из предложенного списка.
289
Вкладка
«Сведения
о
госпитализациях». По
кнопке
«Заполнить
госпитализации» информация о дате и диагнозе автоматически загружается из
документов госпитализации, если пациент проходил лечение в стационаре в рамках
диспансерного наблюдения. Цели госпитализации выбираются из предложенного
списка. По кнопке «Добавить данные госпитализаций» информацию можно ввести
вручную.
Вкладка «Больничные листы» автоматически заполняется, если пациент был на
больничном в рамках диспансерного наблюдения. Чтобы добавить больничный лист
вручную, нажмите кнопку «Добавить».
Для инвалидов с психическими заболеваниями данные заполняются из
справочника "Группы инвалидности":
Чтобы заполнить вкладку «Суицидальные попытки», нажмите кнопку
«Добавить» и введите данные вручную.
290
Для заполнения вкладки «Общественно опасные действия» нажмите кнопку
«Добавить данные» и введите информацию вручную.
При необходимости можно заполнить вкладку «Назначения принудительного
лечения». Для этого нажмите кнопку «Добавить данные» и заполните информацию
вручную. В столбце «Вид» выберите данные из списка.
Если пациент в ремиссии, заполните вкладку «Динамика состояния». Нажмите
кнопку «Добавить данные» и введите информацию вручную. Длительность ремиссии
автоматически рассчитается в днях.
Вкладка «Возраст начала употребления психоактивных веществ» открывается
при нажатии кнопки «Добавить данные» и позволяет заполнить информацию
вручную.
Вкладка «Употребление психоактивных веществ» при госпитализации:
заполните данные вручную, нажав кнопку «Добавить данные».
291
Для завершения работы с документом нажмите кнопку «Провести и закрыть».
Также можно воспользоваться кнопкой «Печать» для создания печатной формы
«Контрольной карты» и «Индивидуального плана диспансерного наблюдения».
При следующем визите пациента, состоящего на диспансерном учете, нужно
оформить «Протокол консультации в рамках диспансерного наблюдения».
В документе фиксируется дата следующей явки на прием:
292
Откройте вкладку «Контрольные карты». Затем дважды щелкните на нужную
карту, чтобы её просмотреть.
В разделе «Контроль посещения», будут указаны дата явки и дата следующего
посещения. Врач может изменить эти данные, используя встроенный календарь:
Если в ходе обследования диагноз не подтвердился или изменился, то в разделе
«Сведения об изменении» в столбце «Измененный МКБ-10» необходимо указать
новый диагноз. Дата изменения будет определена автоматически.
При изменении вида наблюдения, дата изменения обновляется автоматически.
293
После внесения изменений в контрольную карту нажмите кнопку «Провести и
закрыть». По кнопке «Печать» доступны печатные формы: «Контрольная карта» и
«Информированное добровольное согласие на диспансерное наблюдение».
16.2. Медицинское заключение об отсутствии в организме человека
наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов
Зайти в базу «1С Больница» под учётной записью с ролью «врач поликлиники».
Выбрать раздел «Контроль исполнения»:
294
Далее заходим в раздел «Контроль исполнения» / «АРМ врача» / «Выбрать
карту пациента».
В окне «Поиск медицинской карты» введите ФИО в соответствующее поле или
используйте другие доступные поля для поиска. После нажмите кнопку «Поиск».
Медицинская карта отобразится в правой части окна программы в форме
«Медицинские карты»:
Для открытия карты дважды нажать левой кнопкой мыши на название
медицинской карты или выделить строку и нажать кнопку «Открыть карту».
В интерфейсе АРМ врача необходимо нажать на жёлтую кнопку «Создать
документ»
В форме выбора ШМД нажмите кнопку «Найти». В поле для поиска введите
наименование формы. Нажмите кнопку «Найти». В списке результатов найдите
«Медицинское заключение об отсутствии в организме человека наркотических
средств, психотропных веществ и их метаболитов», выделите соответствующую
строку и нажмите кнопку «Выбрать»:
295
В открывшемся окне заполняем серию и номер документа.
При необходимости заполняем «Комментарий врача», поле не является
обязательным для заполнения.
В разделе «Связанные документы» необходимо добавить справку о результатах
химико-токсикологических исследований(ХТИ), без него документ не будет
296
сформирован. Для этого требуется
нажать кнопку «Заполнить связанные
документы». В открывшемся списке выбрать прикрепляемый медицинский документ.
Здесь же можно ознакомиться с его содержанием, нажав на кнопку «Показать
документ».
Указываем заключение по приложенным медицинским документам.
Если справка ХТИ отсутствует, то мы вносим их самостоятельно, используя
кнопку «Добавить». Заполняем колонку «Дата» при помощи встроенного календаря.
Далее пишем заключение и указываем организацию, выдавшую документ. Чтобы
заполнить поле «Организация» нужно нажать на «...», выбрать в появившемся окошке
выбора типа данных значение «Организация», если осмотр выполнялся в нашей МО,
и «Внешние организации», если осмотр выполнялся в иной МО.
297
Поля справки из РЭМД заполнять не обязательно.
Закончив заполнение, возвращаемся в самое начало заполняемого документа и
переходим на вкладку «Услуги»
298
В графе "Услуги" указываем соглашение пациента из выпадающего списка.
Далее добавляем оказанную пациенту услугу.
Закончив заполнение документа, нажимаем на кнопку «Документ готов».
299
В результате получаем документ, который нам остаётся только подписать. Для
этого нажмите по кнопке «Подписать».
16.3. Медицинское
заключение
об
отсутствии
медицинских
противопоказаний к владению оружием
Зайти в базу «1С Больница» под учётной записью с ролью «врач поликлиники».
Выбрать раздел «Контроль исполнения»:
300
Далее заходим в раздел «Контроль исполнения» / «АРМ врача» / «Выбрать
карту пациента».
В окне «Поиск медицинской карты» введите ФИО в соответствующее поле или
используйте другие доступные поля для поиска. После нажмите кнопку «Поиск».
Медицинская карта отобразится в правой части окна программы в форме
«Медицинские карты»:
Для открытия карты дважды нажать левой кнопкой мыши на название
медицинской карты или выделить строку и нажать кнопку «Открыть карту».
В интерфейсе АРМ врача необходимо нажать на жёлтую кнопку «Создать
документ»
В форме выбора ШМД нажмите кнопку «Найти». В поле для поиска введите
наименование ШМД. Нажмите кнопку «Найти». В списке результатов найдите
«Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к
владению оружием», выделите соответствующую строку и нажмите кнопку
«Выбрать»:
301
В открывшемся окне необходимо заполнить обязательные поля: серия, номер,
соглашение, номенклатура, справки врачей. Поля справки из РЭМД заполнять не
обязательно.
Заполняем серию и номер документа:
Указываем соглашение пациента из выпадающего списка
Добавляем оказанную пациенту услугу.
302
Далее необходимо добавить сведения о связных документах. По кнопке
"Добавить справки по результатам осмотра врачом-психиатром-наркологом" в
открывшемся списке выбираем прикрепляемый медицинский документ. Так же, мы
можем посмотреть прикрепляемый документ, для этого в открывшемся списке
выбираем документ и нажимаем кнопку "Показать документ"
Указываем заключение по приложенным медицинским документам.
Если нет медицинских документов, сформированных в системе, то возможно
добавление сведений в ручном режиме по кнопке "Добавить". Заполняем поле: время,
заключение и организация, выдавшая документ 303
Чтобы заполнить поле «Организация» нужно нажать на «...», выбрать в
появившемся окошке выбора типа данных значение «Организация», если осмотр
выполнялся в нашей МО, и «Внешние организации», если осмотр выполнялся в иной
МО.
С помощью строки поиска находим нужную организацию, добавляем в
документ по кнопке «Выбрать».
Остальные поля заполняются аналогично.
Закончив заполнение документа возвращаемся к его началу и нажимаем кнопку
«Документ готов».
В результате получаем печатную версию документа, которую нам требуется
подписать по кнопке «Подписать».
304
305
17.
Алгоритм работы врача профиль «Стоматология»
17.1. Поиск медицинской карты
При работе с пациентом первым делом врач открывает медицинскую карту
пациента. Для этого нужно в боковом меню программы зайти в раздел «Контроль
исполнения» / «АРМ врача»/ «Выбрать карту пациента».
В окне «Поиск медицинской карты» введите его ФИО в соответствующее поле
или используйте другие доступные данные. Обратите внимание: в поле «Тип карты»
должно быть выбрано «Стоматологическая».
После нажмите кнопку «Поиск». Найденная карта отобразится в правой части
окна программы в форме «Медицинские карты»:
Для открытия карты дважды нажать левой кнопкой мыши на её название, или
выделить строку и нажать клавишу Enter на клавиатуре. Также на панели управления
формой предусмотрена кнопка «Открыть карту».
306
В поле «№ карты» отражается корпус стоматологического отделения и год
создания карты:
17.2. Оформление приема врачом стоматологом
В медицинской карте пациента, необходимо проверить активацию функции
«Режим работы без предварительной записи». Данная функция должна быть
включена.
Режим работы без предварительной записи: ВКЛ/ВЫКЛ– Если режим включен,
то при нажатии на жёлтую кнопку «Создать/открыть документ» будут создаваться
новые документы. В выключенном режиме эта же кнопка открывает документы из
электронной медицинской карты:
Для оформления приема врач открывает форму выбора ШМД нажав кнопку
«Создать открыть документ».
В списке результатов найдите «Стоматологический прием», выделите строку и
нажмите кнопку «Выбрать»:
307
Осмотр пациента состоит из внешнего осмотра и обследования полости рта.
Вкладка «Зубная формула»
В ходе осмотра зубов оценивается состояние эмали, наличие и глубина
кариозных полостей, цвет, форма и размер зубов.
Для обозначения изменений зуба выделите коронку. Правой кнопкой мыши
откройте меню и выберите подходящий вариант:
Для определения наличия изменения поверхности зуба используется
внутренняя часть формы. Выберите место зуба, правой кнопкой мыши, откройте
меню и выберите необходимое значение:
308
Если у пациента диагностирована аномалия числа зубов, проявляющаяся в
наличии сверхкомплектных зубов, в нижней табличной части формы указан номер
зуба с пометкой «S» — сверхкомплектный:
– Состояние корня зуба. Выделите корневой канал, правой кнопкой мыши
откройте меню и выберите подходящее значение:
309
– Состояние десны. Выделить место десны, правой кнопкой мыши открыть
меню и выбрать подходящее значение
– Для замены состояния зуба выделите весь зуб целиком, используя правую
кнопку мыши, открыть меню и выбрать подходящее значение (Удаление, Имплант,
Абатмент, Протез, Смена молочного зуба):
310
Если на приеме пациент — ребенок, то кнопка «Сменить зубную форулу»
переключит на детский зубной ряд и обратно на взрослый при нажатии на кнопку еще
раз:
После заполнения нажать кнопку «Записать зубную формулу».
Вкладка «Дневник»
Заполнение дневника проводится на основании осмотра или проведённого
лечения.
При заполнении «Диагноза» и «Выполненного лечения» есть возможность на
форме указать каким именно зубам проведено или требуется лечение:
311
В форме зубного ряда для выбора нескольких зубов предусмотрена
специальная кнопка:
В случае, если на приёме находится пациент-ребёнок, кнопка изменяет формулу
расположения зубов на детскую:
При установке «Диагноза» в зубной формуле необходимо выбрать зуб или
несколько зубов. В нижней правой табличной части с помощью двойного нажатия
левой кнопкой мыши выбирается диагноз. Выбранный диагноз переносится в левую
часть формы. В столбце «Поверхность» из предложенного списка выбирается, какая
часть поверхности зуба требует лечения:
После формирования диагноза нажать кнопку «Перенести».
Для формирования выполненного лечения можно создать готовые фразы, в
которые будут внесены выполненные услуги, которые входят в выбранную
312
оказанную услугу. Для этого в форме протокола осмотра нужно нажать кнопку
«Создать» выбрать строку «Создать фразу мз ШМД».
В рамках процесса создания готовых фраз необходимо добавить наименование
лечения и указать услуги, которые входят в данное лечение. Для этого перейти на
вкладку «Услуги / Выполненные»:
Выбрать все услуги, которые входят в выбранное лечение, и нажать кнопку
«Записать и закрыть».
Теперь для заполнения формы «Выполненное лечение» выделяем форму и
нажимаем подходящую готовую фразу:
313
Форма будет заполнена теми услугами, которые входят в данное лечение.
Теперь укажите, какие именно зубы подлежат лечению. Для этого нажмите на «три
точки», расположенные в правом верхнем углу формы.
Все услуги перечислены. Осталось добавить номер зуба и указать поверхность:
Для самостоятельного внесения информации о выполненном лечении откройте
форму. Затем выберите зуб или несколько зубов, которым требуется лечение.
В нижней правой табличной части формы, используя левую кнопку мыши,
выбрать наименование услуги, которая была оказана. После выбора она появится в
левой части формы. Заполните столбик «Поверхность» предложенными вариантами.
314
Обратите внимание на значение, установленное в поле «Источник
финансирования». При выборе источника финансирования за счет пациента в левой
табличной части будет указана сумма оказанной услуги.
Для заполнения оставшихся полей документа можно использовать готовые
фразы, которые расположены в правой части экрана. Если они скрыты, нажмите
кнопку «Открыть ГФ».
Также заполните рекомендованные обследования в нижней части формы.
После заполнения всех полей в шапке документа устанавливается статус
пациента:
Вкладка «План лечения»
В случае необходимости разработки плана лечения, следует перейти в
соответствующую вкладку и нажать на кнопку с символом «+».
315
Затем, используя зубную формулу, выбрать зуб или несколько зубов с помощью
кнопки множественного выбора. В нижней правой табличной части дважды нажать
левой кнопкой мыши на нужную строку. Услуга будет перемещена в левую
табличную часть формы. Обратите внимание на заполненное поле «Источник
финансирования»:
После заполнения формы нажать на кнопку «Провести и закрыть». При
необходимости данную форму можно распечатать, нажав на кнопку «Печать». Здесь
же можно распечатать «Согласие с планом лечения»:
316
Вкладка «Заказ наряды»
На вкладке «Заказ наряды» происходит оформление заказа на изготовление
протезов. Для этого нажать кнопку «Создать». В зубной формуле выбрать зуб или
несколько зубов, используя кнопку множественного выбора.
В правой табличной части выбрать услугу, дважды нажав левой кнопкой мыши
на нужную строку. Выбранная услуга переместится в левую часть формы. Обратите
внимание на заполненную строку «Источник финансирования».
Далее заполните поле «ЗТ лаборатория»:
Если требуется, данную форму можно распечатать, нажав кнопку «Печать».
После этого нажать кнопку «Провести и закрыть»:
317
Вкладка «Снимки»
На данной вкладке можно добавить рентгеновские снимки или снимки
компьютерной томографии пациента, с помощью кнопки «Добавить»:
318
17.3. Оформление услуги
После заполнения документа, пациента можно записаться на оказание услуг,
например, на проведение снимка или следующий прием. Для этого переходим на
вкладку «Назначение услуг». В поле рабочее место выбрать врача, к которому будет
записан пациент, и назначить прием используя кнопку «Планирование услуги»
:
После завершения приема документ нужно провести, нажав кнопку «Провести
и закрыть». После этого будет сформирована печатная форма документа, в которой
будет указана зубная формула пациента, а также описание осмотра и диагноза.
Данный документ можно распечатать:
319
Для печати медицинской карты пациента перейдите на вкладку «Медицинская
карта» и нажмите кнопку «Печать»:
17.4. Составление отчета об оказании стоматологической помощи.
Для формирования отчета перейдите в раздел «Статистика» пункт меню
«Дополнительные отчеты». В списке отчетов найти отчеты:
1.
«Форма № 30 2700Работа стоматологического кабинета»:
320
2.
«Форма № 30 2710 Работа врачей стоматологов»:
321
18.
Алгоритм работы врача «Диспансеризация и медицинские осмотры»
18.1. Способ №1: Запись пациента на диспансеризацию. Стандартное
назначение программы из кабинета врача профилактики или фельдшера.
Данным способом запись актуально проводить, если в кабинете профилактики
выделен отдельный врач или фельдшер, который самостоятельно без помощи
регистратуры или медсестры записывает пациента на медицинскую программу по
диспансеризации.
Открыть раздел «Регистратура» - «Поиск медицинской карты» - Найти
пациента.
Для пациентов, которым необходима диспансеризация в этом году, предусмотрено предупреждающее сообщение в карте «В текущем году полагается 1 этап диспансеризации». Если диспансеризация уже выполнена, так же будет отражаться сообщение в карте пациента.
322
Выбор медицинской
программы
и
оформление
заказа
на
диспансеризацию.
В медицинской карте пациента выбрать вкладку «программы», выбрать
нужную программу, нажать кнопку «заказать». Программа перенесется в левое поле,
нажать на программу мышкой, нажать кнопку «оформить заказ».
Откроется окно для выбора медицинских услуг по диспансеризации, в правом поле выделить нужные услуги и нажать кнопку «выбрать». Выбранные услуги перейдут в левое поле. Важно! Проверить правильность выставления рабочих мест к каждой услуге! Далее нажать кнопку «провести». Услуги перейдут в статус заказанных.
323
Если на какие-либо услуги составлено расписание, необходимо выделить левой кнопкой мыши нужную услугу и открыть планировщик, выбрать время и дату в расписании. Нажать кнопку «Провести».
Для ускорения планирования предусмотрен фильтр по рабочему месту при назначении услуги. Актуально для тех случаев, когда услугу могут выполнять много рабочих мест, например, приём врача-терапевта. После выбора в фильтре рабочего места и выбора услуги необходимо также перейти в планирование для выбора времени записи.
324
18.2. Способ № 2: Запись пациента на диспансеризацию через
регистратуру или колл-центр.
Данным способом запись актуально проводить, если запись проводится через регистратуру или колл-центр на первичный прием врача или фельдшера, после чего врач или фельдшер заказывает недостающие услуги через мед программу.
Регистратору зайти в раздел «Регистратура» - «Поиск медицинской карты» -
найти пациента.
Для пациентов, которым необходима диспансеризация в этом году, предусмотрено предупреждающее сообщение в карте «В текущем году полагается 1
325
этап диспансеризации». Если диспансеризация уже выполнена, так же будет отражаться сообщение в карте пациента.
Выбор медицинской
программы
и
оформление
заказа
на
диспансеризацию.
В медицинской карте пациента выбрать вкладку «программы», выбрать
программу для профосмотра, нажать кнопку «заказать». Программа перенесется в
левое поле, нажать на программу мышкой, нажать кнопку «оформить заказ».
Откроется окно для выбора медицинских услуг по диспансеризации, в правом поле выделить услугу, например, «Первичный прием врача профилактики (диспансеризация)» «выбрать». Выбранная услуга перейдет в левое поле.
Далее нажать кнопку «провести». Услуга перейдет в статус заказанных.
326
Врач в сменном задании видит заказанную услугу и открывает её для создания
ШМД первичного осмотра.
После заполнения ШМД необходимо дозаказать необходимые услуги пациенту
для прохождения диспансеризации. Открыть вкладку «Назначения услуг».
327
Включить галку «Мед. программы» и из списка мед. программ выбрать необходимые услуги. Выбранная услуга перейдет в левое поле. Далее нажать кнопку «провести». Услуга перейдет в статус заказанных.
18.3. Формирование осмотров в рамках диспансеризации
Первичный прием врача терапевта или фельдшера Открыть «Контроль исполнения» - «Сменное задание»
328
Найти пациента, ранее записанного, нажать по нему два раза мышкой.
329
Откроется окно с услугами пациента. В открывшемся окне выбрать нужную услугу для исполнения, нажать по ней мышкой (выделить её) и нажать «создать/открыть» документ.
Откроется окно с выбором форм ШМД. Для осмотра необходимо выбрать
Осмотр в рамках диспансеризации.
Откроется медицинский документ для заполнения. В документе заполнить все поля, поставить диагноз по МКБ10, поставить антропометрические данные на вкладке «Витальные параметры».
330
На вкладке витальные параметры нажать кнопку «Добавить». Набрать текстом необходимый параметр, например, пульс, система предложит выбрать параметр из справочника. Заполнить графу «Значение», единица измерения подставится автоматически
Так же для более быстрого заполнения витальных параметров можно один раз
выбрать все необходимые параметры. Для этого нажать кнопку «настройки», справа
появится дополнительный блок где нужно один раз добавить все необходимые
параметры
331
Далее нажать кнопку «настройки» еще раз, чтобы скрыть набранные
параметры.
В дальнейшем при создании документов более не придется каждый раз
добавлять вручную витальный параметр, а нужно будет нажать на кнопку «
» и
после этого все необходимые параметры добавятся в документ.
Перейти по синей гиперссылке (в верхней части документа) на «Документы»,
создать анкету по диспансеризации.
Далее все врачи, к которым был записан пациент на осмотр в рамках
диспансеризации создают и заполняют ШМД аналогично примеру выше.
Важно!!! Узкопрофильные специалисты могут выполнять осмотр в рамках
диспансеризации в ШМД, в котором выполняют обычные осмотры.
По итогу, когда все врачи выполнят свои осмотры и придут анализы из лаборатории, пациент приходит на заключительный прием. Врач-терапевт или / фельдшер профилактического медицинского осмотра».
диспансеризации
результатам
«Эпикриз
создает
по
18.4. Заполнение
«Эпикриза по результатам
диспансеризации
/
профилактического медицинского осмотра»
На заключительном приеме диспансеризации врач создает документ «Эпикриз по результатам диспансеризации / профилактического медицинского осмотра» через сменное задание
332
Тип диспансеризации, форма оказания медицинской помощи, вид медицинской
помощи, заполняются автоматически, при необходимости данные можно поменять.
Вкладка «Анамнез жизни»: •
Анамнез жизни – заполняется автоматически из первичного приема
терапевта, так же данное поле можно заполнить вручную.
• •
Социальный анамнез – добавить из выпадающей строки; Принадлежность к малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего
Востока РФ – поставить галку при необходимости;
•
Потенциально-опасные для здоровья социальные факторы – добавить из
выпадающей строки;
• • • • •
Вредные производственные факторы – добавить из выпадающей строки; Вредные привычки или зависимости – добавить из выпадающей строки. Семейный (наследственный) анамнез - заполнить текстом; Аллергии и непереносимость - заполнить текстом; Наличие аллергических реакций в анамнезе - поставить галку при необходимости, через кнопку «добавить» из выпадающей строки выбрать «тип патологической реакции», «действующее вещество», проставить «дату проведения», текстом вписать «агента патологической реакции».
Вкладка «Общие сведения»: •
Дата профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) и дата окончания проставляются автоматически, в зависимости от того, когда начата диспансеризация и когда она заканчивается, если необходимо дату можно поменять.
333
Остальные вкладки заполнить из выпадающих строк
Вкладка «Оценка состояния больного»: •
Заполнить виды результата данными пациента (все данные вводятся
вручную, кроме ИМТ. ИМТ рассчитывается автоматически).
Вкладка «Мероприятия» • •
Проставить даты проведения мероприятий. В столбец «Результат проведенного мероприятия» при необходимости
можно занести вручную данные с бумажного носителя.
334
Вкладка «Факторы риска» •
Будет определятся фактор риска, при необходимости можно будет
выбрать вручную.
335
Вкладка «Диагнозы» •
Диагноз должен подтянуться из первичного осмотра. Если необходимо,
диагноз можно изменить.
Вкладка «Рекомендации» •
Заполнить рекомендации. Поле обязательное по требованию ФМЗ для
отображения этих данных пациенту на портале ГосУслуг.
Вкладка «Льготы» •
При необходимости можно добавить льготы
После заполнения всех вкладок нажать «Документ готов». В готовом документе под кнопкой «печать» доступен для печати пациенту
«Паспорт здоровья»
336
18.5. Создание контрольной карты учета диспансеризации
После создания Эпикриза (после нажатия «Документ готов») перейти на
вкладку «Документы» - «Создать» - «Контрольная карта учета диспансеризации».
Даты проведения и ссылки на медицинские документы подтянутся автоматически из эпикриза. При необходимости даты проведения можно проставить вручную.
337
Красным подсветятся незаполненные обязательные анализы согласно возрасту
пациента, данные необходимо заполнить.
Обратите внимание, если установлена группа состояния здоровья 2 и выше, то необходимо дополнительно галками отметить назначенное лечение или другие параметры. Без этих параметров контрольная карта при сохранении выдаст ошибку.
Нажать «Провести» - «РЭМД» - «Подписать». Если программа выполняется несовершеннолетнему, то вместо карты учета
диспансеризации необходимо создать «Карту ПМО несовершеннолетнего»
338
Если какие-то услуги не были выполнены в рамках диспансеризации, то это
отразится в карте пациента
18.6. Закрытие медицинской программы
При выполнении всех услуг в одной МО медицинская программа закроется
автоматически.
Пациентам, у которых ранее выполненные услуги в другой медицинской организации добавлены в контрольную карта учета диспансеризации (проставлены дата выполнения) в графу «проведено ранее», медицинскую программу необходимо закрывать вручную.
Для этого необходимо открыть карту пациента, зайти на вкладку «Программы», выделить нужную мед. программу левой клавишей мыши и нажать кнопку «Закрыть медпрограмму»:
339
Появится информационное окно, нажать «Да»
Состояние мед программы поменяется на «Выполнена»
В медицинской карте пациента исчезнет предупреждающая строка о необходимости пройти диспансеризацию. Если у пациентов не «горит» предупреждающая строка, значит программа у него уже выполнена и не подошел срок очередного профосмотра или диспансеризации
Все остальные программы выполняются по аналогии.
18.7. Формирование списков пациентов и данных по диспансеризации
Для формирования списков пациентов, подлежащих профилактическому осмотру или диспансеризации, а также результатов их выполнения в системе находятся:
-
Формирование списка диспансеризации - Формирования списка углубленной диспансеризации
-
Формирование списка не закончивших диспансеризацию
Для работы с ними необходимо перейти в раздел Диспансеризация и
профосмотры.
340
18.8. Формирование списка диспансеризации
В данном отчете можно сформировать как список пациентов, которым
положена диспансеризация так и пациентов, которые завершили диспансеризацию.
Выставить необходимые фильтры и сформировать
В соответствии с внесенными фильтрами и отборами сформируется список
пациентов.
341
18.9. Формирования списка углубленной диспансеризации
Открыть отчет и нажать сформировать
18.10.
Формирование списка не закончивших диспансеризацию
Выбрать дату и медицинскую программу - Нажать «Сформировать»
342
Сформируется список всех пациентов, не закончивших диспансеризацию, можно подробно увидеть услуги со статусом «на выполнении», «заказан», «не выполнялась» - это означает, что по данным услугам не были проведены осмотры, созданы документы, получены данные из лаборатории и т.д.
18.11.
Выполнение диспансеризации с помощью обработки «Арм
врача для работы с пациентами по диспансеризации»
Открыть обработку, в поле пациент нажать на три точки, откроется поиск карты
пациента, найти нужного пациента
343
С помощью кнопок, показанных ниже, можно посмотреть титульный лист
амбулаторной карты пациента и электронно-медицинскую карту, где хранятся все
документы.
В данной обработке имеется вкладка «Приемы» где тоже можно увидеть
документы, сделанные данному пациенту
Для заказа медпрограммы надо нажать кнопку «Заказ м п»
Откроется стандартное окно заказа мед программы. Необходимо заказать
нужную программу как было написано выше в данной инструкции в п. 1 и 2.
После
заказа медпрограммы надо нажать на кнопку «Обновить»
344
В АРМ появится информация о заказанной программе и услугах заказанных в
рамках данной программы
Для того чтобы создать документ врач в соответствии со своей услугой,
назначенной пациенту, проставляет галочку нажатием левой клавиши мыши в поле
«отметка» напротив своей услуги.
В результате этого откроется окно с заказанной услугой, далее необходимо
выделить данную услугу и нажать «Создать/открыть документ»
Заполнить документ.
345
После того как документ будет заполнен в обработке нажать кнопку обновить
Напротив услуги появится выполненный документ, дата выполнения и кто его
выполнил.
Важно!!! Если все заказанные услуги были оформлены в системе – то в данном
поле врач увидит автоматически подгрузится документ. Если услуга оказана в
рамках диспансеризации, но выполнена на бумаге – то здесь необходимо проставить
дату выполнения и ответственного. Если услуга оказана ранее и не в рамках
заказанной программы в данном окне ничего указывать не нужно – ее врач укажет
в рамках оформления Эпикриза.
На завершающий прием пациент приходит к терапевту, либо к фельдшеру и
врач создает «Эпикриз по результатам диспансеризации/профилактического
медицинского осмотра», потом создает «карту учета диспансеризации» как было
написано выше.
346
В случае, когда пациент принес с собой какие-либо анализы, исследования
можно проставить дату вручную и ответственного кто заносит эти данные, после
нажать на кнопку «Поставить отметки исполнения». Услуга будет считаться
выполненной.
Когда пациенту будет создана анкета и карта учета диспансеризации то они
будут отображаться в данной обработке и при необходимости можно просмотреть.
Если программа выполнена частично – программу нужно закрыть вручную.
347
18.12.
Оформление документа «Мед. заключение по результатам МО
работника для предоставления в ЭЛМК».
Во время работы с пациентом врач в разделе «Контроль исполнения» открывает
сменное задание, находит запись о пациенте или, используя «АРМ Врача», открывает
медицинскую карту пациента.
С помощью формы выбора ШМД найти и открыть документ «Мед. заключение
по результатам мед. обследования работника для предоставления в ЭЛМК»
Данный документ предназначен для оформления медицинской книжки и проф.
осмотра.
При помощи встроенного календаря устанавливаем дату начала и окончания
оформления документа:
348
Если пациенту требуется электронная медицинская книжка, необходимо
установить флажок в чек-боксе напротив фактора, соответствующего роду
деятельности пациента:
– работы, где имеется контакт с пищевыми продуктами в процессе их
производства, хранения, транспортировки и реализации;
– работы на водопроводных сооружениях, имеющие непосредственное
отношение к подготовке воды, а также обслуживанию водопроводных сетей;
– работы в организациях, деятельность которых связана с воспитанием и
обучением детей;
– работы в организациях, деятельность которых связана с коммунальным и
бытовым обслуживанием населения.
На каждый указанный фактор будет создан СЭМД «Медицинское заключение
по результатам медицинского осмотра работника для предоставления в подсистему
электронного личного медицинского кабинета (ЭЛМК)». Таким образом, количество
сформированных СЭМД будет зависеть от количества указанных факторов.
Если вид работ не входит в список, указанный выше, и пациенту требуется
прохождение профилактического осмотра, необходимо установить флажок
«Формирование медицинского заключения по результатам предварительного
(периодического) медицинского осмотра (обследования)». В этом случае будет
349
создан СЭМД «Медицинское заключение по результатам предварительного
(периодического) медицинского осмотра (обследования)».
В разделе «Заключение» заполнить поля, указав место и должность работы. При
необходимости следует также зафиксировать наличие вредных факторов:
Если профессиональная деятельность пациента связана с несколькими
факторами, следует установить оба флажка.
На вкладке «Заключение для ЭЛМК» заполнить поле «Номер личной
медицинской книжки».
В случае перенесенных инфекционных заболеваниях в документе должны быть
зафиксированы код МКБ-10 и год заболевания.
Внести информация о профилактических прививках используя кнопку
«Добавить».
350
Следует отметить, что для каждого выделенного фактора предусмотрена
отдельная вкладка с соответствующими полями:
В блоке «Консультация врачей специалистов» находится подсказка заключение
каких врачей специалистов требуется добавить.
Через кнопку «Заполнить консультации врачей», откроется окно «Выбор
медицинских документов». С помощью чек-боксов отметить необходимые
документы, которые надо указать в заключении, и нажать кнопку «Выбрать».
Для внесения информации вручную нажать кнопку «Добавить» в поле
заполнить поля:
– Дата
– Сотрудник или ФИО врача заполняются на основе информации из
справочника.
– Должность заполняется с помощью справочника.
– Формируется заключение, или же устанавливается противопоказания
Вкладка «Лабораторные исследования» также содержит подсказки о том, какие
исследования необходимо внести для создания документа. Процесс заполнения этой
вкладки аналогичен предыдущей:
351
Вкладка «Инструментальные исследования» также содержит подсказки о том,
какие исследования необходимо внести для создания документа. Процесс заполнения
этой вкладки аналогичен предыдущей:
В разделе «Состав исполнителей» формируется состав врачебной комиссии.
Возглавляет врачебную комиссию врач-профпатолог, которому присваивается роль
«Председатель».
После завершения оформления документа стандартным способом указать
выполненные услугу. Затем нажать кнопку «Документ готов», на экране появится
печатная форма документа. После этого врач может поставить цифровую
электронную подпись, нажав кнопку «Подписать».
352
19.
Алгоритм работы врача «Диспансерное наблюдение»
19.1. Постановка пациента на диспансерный учет
Согласно приказу Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834Н диспансерное
наблюдение устанавливается в течение 3-х рабочих дней после:
1)установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных
условиях;
2)получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного
больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.
Врач открывает медицинскую карту пациента: «Контроль исполнения» / «АРМ
врача» / «Найти медицинскую карту». Используя форму выбора ШМД открывает
протокол консультации. Проверьте, что режим без предварительной записи включен.
Протокол заполняется на основе опроса и осмотра пациента. Если пациенту
устанавливается диагноз, относящийся к ВЗН (болезни, требующей диспансерного
наблюдения), то при сохранении документа программа предложит создать
контрольную карту для данного пациента.
353
На вкладке «Медицинская карта» отобразится информация о диагнозе и
сообщение о необходимости постановки пациента на диспансерный учет.
19.2. Создание контрольной карты
Для каждого заболевания, за которым осуществляется диспансерное
наблюдение, создаётся отдельная карта.
Карты не ведутся на пациентов, получающих амбулаторную помощь в
специализированных медицинских учреждениях по направлениям онкология,
фтизиатрия, психиатрия, наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия. В
таких случаях используются свои учетные формы (Приказ Минздрава РФ от
15.12.2014 N 834Н).
354
Контрольную карту для пациента можно создать двумя способами.
Способ 1.
Нажать на системное предложение, откроется форма «Контрольная карта
диспансерного наблюдения» Обратите внимание, что по умолчанию открывается
карта психиатрической (наркологической) помощи, форма№ 030-1/у-02. Форма
должна быть переключена на № 030/у.
Некоторые поля
заполняются
автоматически на основе протокола
консультации и ранее настроенных справочных данных. При заполнении полей
используйте выпадающие списки и классификаторы.
-
Номер карты заполняется автоматически при сохранении документа.
-
Поле «Медицинская карта» отражает номер амбулаторной карты пациента.
-
В поле МКБ-10 записывается диагноз, установленный при осмотре. Если
диагноз был поставлен ранее, нужно внести дату его постановки в поле "Диагноз
установлен".
-
Укажите сопутствующие заболевания, если они есть.
-
При постановке на учет фиксируется дата заведения карты.
-
Укажите, каким путем было выявлено заболевание.
Если пациент наблюдается у нескольких специалистов из-за одного
заболевания (например, у терапевта и хирурга при язвенной болезни), это заболевание
регистрируется только один раз. Запись делает врач, который начал диспансерное
наблюдение первым.
Поля «Периодичность посещения» и «Длительность наблюдения» будут
автоматически заполнены на основании соответствующих справочных данных, если
эти поля не заполнены, их следует заполнить вручную. Поле «Диспансерная группа»
заполняется врачом.
Заполните карту и нажмите кнопку «РЭМД». Подпишите документ
электронной подписью врача. Затем нажмите кнопку «Провести и закрыть»:
355
В амбулаторной медицинской карте пациента на вкладке «Медицинская карта»
отображается информация о том, что пациент находится на диспансерном
наблюдении. Указаны группа, диагноз и дата постановки на учет:
Способ 2.
На основе протокола нажмите кнопку «Ещё». В появившемся меню выберите
«Контрольные карты»/ «Создать». Заполните все обязательные поля в соответствии с
первым вариантом заполнения карты.
356
После этого врач направляет пациента к специалисту для более детального
обследования состояния здоровья.
19.3. Оформление талона амбулаторного пациента
На основе протокола консультации нажать кнопку «Еще» в выплывающем
меню выбрать строку «Случаи обращения». Затем нажать кнопку «Создать ТАП».
Некоторые поля автоматически заполняются данными из медицинской карты и
протокола консультации. Поля, которые нужно обязательно заполнить, выделены
красным цветом.
В поле «Диспансерный учет» выберите подходящий вариант, отражающий
отношение пациента к диспансерному наблюдению. Поскольку пациент не состоит
на учете, выберите опцию «Взят».
357
Далее нажать кнопу «Провести и закрыть».
19.4. Прием узкого специалиста и заполнение контрольной карты
Диспансерное наблюдение проводят медицинские работники в медицинских
организациях или их структурных подразделениях, где пациент получает первичную
медико-санитарную помощь. Это могут быть:
- Врач-терапевт (участковый терапевт, терапевт цехового участка, врач общей
практики или семейный врач).
- Врачи-специалисты, которые занимаются отдельными заболеваниями или
состояниями.
- Врач по медицинской профилактике или фельдшер отделения профилактики
или центра здоровья.
- Фельдшер или акушерка фельдшерско-акушерского пункта.
При каждом приеме пациента медицинский сотрудник открывает его
медицинскую карту и в форме выбора ШМД находит документ «Протокол
консультации в рамках диспансерного наблюдения» (ред. 4)»:
358
Документ формируется на основании результатов осмотра и опроса пациента.
Врач назначает дату следующей явки с помощью встроенного календаря. Эта
дата отобразится в контрольной карте диспансерного наблюдения:
После заполнения укажите выполненную услугу, перейдя в раздел «Услуги».
Далее нажать кнопку «Документ готов». При сохранении программа сообщит о
необходимости создать контрольную карту для данного пациента:
359
Откройте контрольную карту через системное уведомление или нажмите
кнопку «Еще» в меню выберите «Контрольные карты» и откройте ранее созданный
документ.
Вкладка Контроль посещения.
360
На вкладке отображается дата явки и дата следующего посещения. Врач может
изменить эти данные, используя встроенный календарь:
Далее врач назначает медицинскую программу, которая содержит те
медицинские услуги, которые требуются пациенту именно с тем диагнозом, который
был установлен. Для этого перейдите в раздел «Программы» (1), выберите программу
«Диспансерное наблюдение» и нажмите кнопку «Заказать» (2). Затем подтвердите
заказ, нажав кнопку «Оформить заказ» (3):
Заказ услуг, входящих в медицинскую программу, осуществляется в форме
«Назначения».
В правой нижней панели появится перечень медицинских услуг, которые
соответствуют данному диагнозу.
361
Далее услуги заказываются и планируются стандартным образом. Для ввода
всех услуг медицинской программы используйте сочетания клавиш Ctrl + A и нажать
кнопку «Выбрать». Назначенные услуги будут отображаться в разделе «Контроль
исполнения»/ «Сменное задание».
Врач назначает
лечебно-профилактические мероприятия,
такие
как
консультации, обследования,
госпитализация, санаторно-курортное лечение,
рекомендации по трудоустройству и установление инвалидности.
Вкладка «Проводимые мероприятия»:
В этом разделе фиксируются все назначенные и выполненные мероприятия.
Нажмите кнопку «Добавить» и выберите нужное значение из классификатора.
362
Занесите выполненные мероприятия в карту, подпишите её электронной
подписью врача и нажмите «Провести и закрыть».
Вкладка «Сведения об изменении»:
На вкладке отображается установленный диагноз. Если в ходе обследования
диагноз не подтвердился или изменился, то в столбце «Измененный МКБ-10»
необходимо указать новый диагноз. Дата изменения будет определена
автоматически.
363
После внесения изменений подпишите карту электронной подписью врача и
нажмите «Провести и закрыть». Нажмите кнопку «Провести и закрыть».
19.5. Снятие с диспансерного учета
При помощи формы выбора ШМБ найти документ «Протокол консультации в
рамках диспансерного наблюдения»
(ред. 4)». При заполнении документа
заполняется поле «Причина выбытия».
Врач выбирает услугу и завершает оформление документа, нажав кнопку
«Документ готов».
В контрольной карте диспансерного учета врач заполняет поля, связанные с
фактом снятия: «Снятие», «Причина снятия», «Сотрудник, снявший с учета» «Дата
изменения»:
364
Нажмите кнопку «Провести» и подпишите документ электронной подписью
врача.
После того как пациент был снят с диспансерного учёта, в его медицинской
карте появилась информация о диагнозе с датами его постановки и снятия с учёта:
Следует отметить что в печатной форме №030/у будут представлены только три
позиции, касающиеся выбытия:
• Выбытие
• Выздоровление
• Смерть
Иные причины выбытия не отображаются в печатной форме.
365
После этого следует заполнить ТАП в котором нужно заполнить все
обязательные поля.
В разделе «Диспансерный учет» врач отмечает отношение пациента к
диспансерному наблюдению. В нашем случае это «Снят».
19.6. Печать контрольной карты
Чтобы распечатать контрольную карту, нажмите на кнопку «Печатная форма
контрольной карты».
366
19.7. Отчет по контролю исполнения
В боковом меню программы в разделе «Контроль исполнения» выберите пункт
«Отчет по контролю исполнения» здесь находятся два отчета «Контроль взятия
пациентов на ДН» и «Контроль явок пациентов на ДН».
• Отчет «Контроль взятия пациентов на диспансерное наблюдение»
формирует списки пациентов, которым был установлен диагноз,
относящийся к болезням, требующим диспансерного наблюдения (ВЗН),
но при этом не была заведена контрольная карта диспансерного
наблюдения.
Устанавливаем фильтры и нажимаем кнопку «Сформировать».
При двойном клике левой кнопкой мыши по полю с фамилией пациента
откроется окно для создания контрольной карты диспансерного наблюдения.
367
• Отчет «Контроль явок пациентов на ДН» предназначен для отслеживания
пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении.
Перед тем как сформировать отчёт, установите необходимые фильтры, чтобы
получить более детальный результат. При настройке фильтров доступен
множественный выбор:
Пациенты, которые не имеют назначенной следующей явки или не приходят в
указанные дни, будут отмечены красным цветом:
368
Чтобы открыть контрольную карту пациента, дважды щелкните левой кнопкой
мыши по строке в колонке «Контрольные карты».
Если медицинская карта пациента была отправлена в архив или пациент выбыл
по какой-либо другой причине, фильтры отбора перед формированием отчета
отобразят только выбывших пациентов. В колонке с описанием причины будет указан
соответствующий комментарий. В колонке «Причины выбытия» вы увидите
информацию о пациентах, которые выбыли из-под наблюдения, но их не сняли с
учёта:
369
19.8. Форма 12 Сведения о числе заболевания
Этот отчет создают медработники с ролью «Статистик».
В боковом меню программы зайти в раздел «Статистика» / Дополнительные
отчеты и обработки / Диспансерное наблюдение:
Выберите строку и нажмите кнопку «Выполнить».
В открывшейся форме установите «Период», «Подразделение» и организациям.
Затем нажмите кнопку «Сформировать». Эта форма отображает всю информацию о
диагнозах и постановках на диспансерное наблюдение. Данные берутся из
информации, указанной при формировании талона амбулаторного пациента:
370
20.
Алгоритм работы врача «Вакцинопрофилактика»
20.1. Настройка плана вакцинации
Чтобы составить план вакцинации, врач переходит в раздел «Контроль
исполнения» / «Сервис» / «Планирование вакцинации». В форме представлены ранее
созданные планы вакцинации. Врач может выбрать из уже готовых или создать новый
план:
Для создания нового плана нажать кнопку «Создать». В открывшейся форме
необходимо заполнить поля:
– План вакцинации. Наименование плана вакцинации.
– Основание иммунизации. В поле из выпадающего списка выбирается
значение: «Национальный календарь профилактических прививок»; «Календарь
профилактических прививок по эпидемическим показаниям»; «Клинические
рекомендации».
– Схема иммунизации. В поле происходит выбор из справочника «Схемы
иммунизации».
– Обслуживающая организация. Указать МО, для которой составляется план.
– Участок. Выбрать участок из справочника «Врачебные участки».
– Социальный статус населения – выбирается из справочника «Занятость
(социальные группы) населения»
–Возраст – выбирается возрастная категория пациентов.
371
После заполнения фильтров нажать кнопку «Обновить список пациентов». В
результате будет сформирован список пациентов, соответствующих указанным
критериям для проведения прививки:
Чтобы просмотреть завершенные этапы иммунизации и увидеть список
вакцинированных пациентов, отметьте галочку «Выводить вакцинированных за
период» и выберите нужный временной промежуток. Система отобразит список
вакцинированных пациентов с указанием завершенного этапа иммунизации.
Пациенты, прошедшие вакцинацию, будут выделены зеленым цветом:
Для информирования пациентов о проведении вакцинации на панели
управления журналом предусмотрены кнопки,
позволяющие выбрать
наиболее удобный способ отправки информации: SMS, телефонный звонок или
электронная почта. Для комплексной отправки оповещения пациентам необходимо
выделить нужных пациентов или всех сразу, используя соответствующие кнопки на
панели инструментов. Далее выберите наиболее удобный вариант и нажмите кнопку
372
«Создать»
. В зависимости от выбранного варианта откроется шаблон для
настройки оповещения:
Кнопка «Карта профилактических прививок» предоставляет информацию о
ранее сделанных прививках выбранного пациента:
В данной форме для выбранного пациента по кнопке «Создать» можно выбрать
документ «Мед. отвод от вакцинации» или «Согласие/отказ от вакцинации».
373
Наличие документа о мед.отводе, согласии или отказе от проведения
вакцинации будет отображаться в соответствующих колонках. В случае создания
документа из формы он не отображается в колонках нажмите кнопку «Обновить
список пациентов»:
20.2. Списки пациентов, подлежащих вакцинации
Чтобы сформировать список пациентов, подлежащих вакцинации, войдите в
раздел «Контроль исполнения», «Формирование списка вакцинации».
В форме задать фильтры «Основание иммунизации», «Схема иммунизации»,
затем нажать кнопку «Обновить список пациентов» (1). Появится список пациентов,
флажками выбрать тех, кого планируется пригласить на вакцинацию (2), затем
выбрать один из способов извещения пациентов: СМС, телефонный звонок,
электронная почта (3), нажать кнопку «Создать» (4):
374
В зависимости от выбранного взаимодействия сформируется перечень для
извещения пациентов регистраторами:
При сохранении данных формирования списка вакцинации информация также
вносится и в журнал планирования вакцинации.
20.3. Назначение профилактических прививок
Чтобы назначить вакцинацию, в ФМД открыть вкладку «Назначение услуг», в
подборе номенклатуры выбрать услугу вакцинации, в комментарии к услуге указать
наименование прививки (например, Гепатит B вакцинация 1 (V1)).
375
20.4. Осмотр перед вакцинацией.
В АРМ врача находим запись пациента на приём, создаём новое посещение и
добавляем к пациенту документ «Осмотр перед вакцинацией». Для этого используем
форму выбора ШМД:
В форме заполняются все обязательные поля.
Если у пациента была выявлена аллергическая реакция на какой-либо препарат,
это следует указать. Также необходимо описать симптомы, которые она вызвала.
376
Если у пациента были обнаружены патологии, то их также следует указать в
документе, заполнив соответствующую табличную часть:
При отсутствии противопоказаний для проведения вакцинации врач фиксирует
это в документе. С помощью справочника лекарственных препаратов он выбирает
377
препарат, которым будет проведена вакцинация, указывает дозу и выбирает этап
иммунизации:
На основании осмотра и опроса пациента врач устанавливает соответствующую
отметку о согласии пациента на вакцинацию или выдает мед. отвод от проведения
вакцинации.
После заполнения полей ШМД добавляем оказанную услугу по кнопке
«Услуги» и проводим документ, нажав «Документ готов»:
378
После завершения обработки документа будет создана печатная форма,
которую необходимо подписать электронной цифровой подписью врача:
20.5. Согласие/отказ от вакцинации
Чтобы создать информированное согласие или отказ на вакцинацию, в
медицинском документе откройте вкладку «Документы пациента». Затем нажать
кнопку «Создать» и выбрать пункт «Информированное согласие (отказ) на
вакцинацию»:
379
В
открывшейся
форме
выбором
из
справочника
заполнить
строки «Прививка», «Согласие». Если согласие или отказ формируется в отношении
несовершеннолетнего, заполнить строки «Представитель» (если заполнен в мед.
карте) или ввести ФИО представителя вручную.
Печать согласия/отказа доступна из формы «Информированное согласие (отказ) на
вакцинацию» из формы списка «Документы пациента»:
380
20.6. Мед. отвод от вакцинации
Чтобы оформить мед.отвод от вакцинации в медицинском документе, откройте
вкладку «Документы пациента». Затем нажмите кнопку «Создать» и выберите строку
«Мед. отвод от вакцинации».
Заполнить дату начала и окончания медицинского отвода, если мед. отвод
бессрочный, дата окончания действия не заполняется. В строке «МКБ-10» указать
основание для медицинского отвода.
В разделе «Этапы иммунизации» с помощью команды «Добавить» укажите
прививки из справочника. С помощью команды «Показать все» можно добавить
полный перечень прививок, от которых предоставляется медицинский отвод.
381
! При выборе этапов иммунизации из справочника, обращайте внимание, какой
из справочников указан в строке «Основание иммунизации». В медицинской карте
пациента учет ведется по «Национальному календарю профилактических прививок».
20.7. Заполнение протокола манипуляции для профилактических
прививок
Если пациент был записан на вакцинацию, медицинский работник должен
открыть сменное задание, далее кнопка «Создать/открыть документ»:
382
Также протокол манипуляций можно открыть из медицинской карты пациента,
используя форму выбора ШМД:
Обратите внимание, что в открывшемся окне заполнены поля на основании
документа «Осмотр перед вакцинацией». Заполнены поля: «Препарат», «Доза»,
установлен «Этап иммунизации».
Медицинский работник, ответственный за введение вакцины, заполняет поля:
«Серия и номер препарата», «Путь» и «Место» введения выбираются из
предложенных вариантов.
После заполнения полей ШМД добавляем оказанную услугу по кнопке
«Услуги» и проводим документ, нажав «Документ готов». Будет подготовлена
печатная форма документа, которую можно будет подписать электронной подписью
врача и распечатать.
383
После составления протокола манипуляции автоматически формируется
сертификат о профилактических прививках.
20.8. Установление факта поствакцинального осложнения
Если у пациента возникли осложнения или жалобы после вакцинации, эти
данные нужно зафиксировать в медицинской карте. Чтобы найти документ
«Заключение об установленном факте поствакцинального осложнения», необходимо
воспользоваться формой выбора ШМД:
В документе указать «Тип амбулаторного препарата», на который возникла
реакция. Осложнение выбирается из справочника «Значения показания здоровья».
384
После заполнения обязательных полей указать выполненную услугу и нажать
кнопку «Документ готов».
Будет сформирована печатная форма документа, которую можно подписать
электронной подписью врача и распечатать:
385
20.9. Определения наличия туберкулезной инфекции в организме.
Перед проведением туберкулинодиагностики врач проводит предварительный
осмотр пациента. См. пункт 4«Осмотр перед вакцинацией» данного руководства.
В медицинской карте пациента с использованием формы выбора ШМБ
необходимо открыть документ «Протокол манипуляций: проба Манту / Диаскинтест:
Открывшийся документ основан на предварительном осмотре врача перед
проведением туберкулинодиагностики. В связи с этим поле с наименованием
препарата и указанием дозы уже заполнено. Медицинский работник заполняет только
поле «Серия и номер препарата», а также указывает срок годности введённого
препарата
386
После заполнения полей ШМД добавляем оказанную услугу по кнопке
«Услуги» и проводим документ, нажав «Документ готов». Будет подготовлена
печатная форма документа, которую можно будет подписать электронной подписью
врача и распечатать.
Для внесения результатов открыть документ «Протокол медицинской
манипуляции», нажать кнопку «Документ не готов», и перейти на вкладку
«Результат».
Заполнить строки на основании проведенной проверки реакции. Сохранить
документ нажав кнопку «Документ готов».
Далее можно подготовить отчет об учете туберкулина.
В разделе «Контроль и исполнение» /Отчет /дополнительный отчет» выберите
строку «Журнал учета туберкулина» и нажмите кнопку «Выполнить».
387
В открывшемся журнале установите период, за который требуется
сформировать отчет, и затем нажать кнопку «Сформировать»:
20.10. Просмотр сведений о прививках
Чтобы просмотреть информацию о сделанных прививках, в медицинской карте
пациента необходимо перейти на вкладку «Медицинская карта». В правой части окна
будет отображаться информация о сделанных и отменённых прививках. Здесь же
можно найти данные о необходимых прививках в соответствии с «Национальным
календарем профилактических прививок».
388
20.11. Печать карты профилактических прививок
Чтобы распечатать карту профилактических прививок, откройте медицинскую
карту пациента, кнопка «Печать», из списка выбрать команду «Карта
профилактических прививок»:
Откроется печатная форма для предварительного просмотра, нажать кнопку
«Печать»:
389
20.12. Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на
вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ
Если при проведении теста на туберкулез результат оказался сомнительным,
врач оформляет документ "Карта обследования ребенка (подростка) с необычной
реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ".
Для этого необходимо открыть карту пациента, сформировать документ,
выбрав форму ШМД "Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией
на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ"
В документе выбирается метод «Вакцинация» или «Ревакцинация». Затем врач
заполняет все обязательные поля.
При выборе типа реакции добавляются поля для более подробного описания
реакции:
390
После заполнения полей ШМД добавляем оказанную услугу по кнопке
«Услуги» и проводим документ, нажав «Документ готов». Будет подготовлена
печатная форма документа, которую можно будет подписать электронной подписью
врача и распечатать
391
21.
Алгоритм работы врача профиль «Рабочее место врача
параклиники (диагностика)»
В данном разделе приведен порядок действий, доступный пользователю,
обладающему правами администратора или заведующего регистратурой.
1.1. АРМ Врача параклиники (Диагностика) . Настройка рабочего места
врача.
Перед работой в АРМ врача, необходимо произвести настройки контроля
исполнения, а именно, указать сотрудника по умолчанию, врача и кабинет. Форма
позволяет выбрать только один из возможных вариантов используемого
оборудования. В настройках контроля исполнения на вкладке «Используемое
оборудование» установите флаг в столбце «Использование».
1.2. Протокол инструментального исследования
Сформировать медицинский документ (СЭМД) Протокол инструментального
исследования (ред. 4) можно в АРМ врача раздел Контроль исполнения.
Если у пациента есть предварительная
запись на диагностическое
исследование, тогда открыть ШМД можно через раздел «Сменное задание». Для
этого нужно дважды кликнуть левой кнопкой мыши по занятому слоту. Откроется
окно с ФИО пациента и запланированной услугой. Для выполнения услуги и
оформления
заключения/протокола
выделите услугу и нажмите кнопку
«Создать/открыть документ». В форме выбора шаблона медицинского документа
392
укажите нужный документ. Если к услуге привязан только один шаблон, он откроется
автоматически.
На форме медицинского документа в разделе «Основное» заполнить поля
(обязательные подчеркнуты красной пунктирной линией).
По кнопке «Заполнить по МД» откроется форма просмотра медицинских
документов, оформленных на текущую карту. При необходимости можно подтянуть
данные из ранее оформленных протоколов
При проведения инструментального исследования нужно указать его название
и номенклатуру медицинских услуг. Чтобы сделать это, нажмите кнопку «Ещё» в
контекстном меню выберите пункт «Инструментальные исследования»:
393
Затем введите название исследования и в поле столбца «Лучевая
нагрузка» необходимо внести данные о нагрузке исследования в мЗв. Завершите
оформление документа, нажав кнопку «Документ готов» на вкладке «Основное»:
После оформления документа будет сформирована печатная форма. Здесь же
предусмотрена возможность подписания и печати медицинского документа путём
нажатия на кнопки «Подписать» и «Печать МД»:
В разделе «Услуга» указать выполненную услугу. Затем сохранить документ,
нажав кнопку с изображением дискеты.
После оформления документа будет сформирована печатная форма. Здесь же
предусмотрена возможность подписания и печати медицинского документа путём
нажатия на кнопки «Подписать» и «Печать МД»:
394
1.3. Назначение услуг (инструментальные исследования, лабораторные
исследования, запись к врачам)
Чтобы назначить пациенту дополнительные услуги, инструментальные или
лабораторные исследования, из открытого медицинского документа перейдите по
ссылке «Назначение услуг».
Из отделения стационара можно сделать назначение без создания
медицинского документа по кнопке «Назначения»- «Назначения услуг».
В правой части окна в фильтре «Рабочие места» найдите врача
инструментального исследования. После этого появится список услуг, которые он
предоставляет. Двойным кликом мыши или кнопкой «Выбрать» (или клавишей Enter)
выберите нужную услугу, и она переместится в левую часть окна. Для быстрого
поиска услуг можно использовать фильтры по артикулу и названию. Также доступно
множественное выделение услуг, для этого удерживайте клавишу Ctrl.
После
выбора
услуги,
откроется
окно
«Параметры
направления
инструментального исследования». Необходимо в поле «Инструментально
диагностическое исследование» выбрать требуемое значение из списка и нажать
кнопку «Подтвердить».
395
Если необходимо запланировать время приема пациента (т.е. записать его на
определенную дату и время), то установите курсор на услуге и нажмите на кнопку
«Планирование услуги»
(ежедневник). В появившемся окне выберите слот для
записи двойным кликом мыши (или кнопкой «Планировать»), слот загорится желтым
цветом (1), далее нажмите кнопку «Закрыть» (2), «Сохранить» (3).
396
Нажмите кнопку «Печать» для создания маршрутного листа с напоминанием о
дате, месте и времени приёма.
После сохранения подпишите документ ЭЦП врача.
При назначении лабораторных исследований выберите рабочее место «КДЛ».
Текущая дата услуги будет установлена автоматически. При необходимости её можно
изменить: дважды кликните по дате и выберите нужную в календаре. Затем нажмите
"Сохранить" (дискета).
По кнопке «Печать» печатаем «Направление на исследование» (с разделением
услуг).
397
22.
Алгоритм работы врача профиль «Цитология»
22.1. Описание работы МО,
оформляющего и
отправляющего
направления на цитологические исследования.
22.1.1.
Направление на цитологическое исследование врачом
поликлиники
Для оформления направления на цитологическое исследование врач открывает
медицинскую карту пациента.
В разделе «Контроль исполнения» перейти в подраздел «АРМ Врача», а затем
нажать кнопку «Выбрать карту пациента».
На вкладке «Приемы» нажмите кнопку «Создать документ». В форме выбора
ШМД используйте кнопку «Найти» для поиска направления на цитологическое
исследование:
398
Цитологическое исследование (форма №446/у)
Учетная форма № 446/у – «Направление на цитологическое исследование и
результат
исследования материала,
полученного
при
профилактическом
гинекологическом осмотре, скрининге».
В открывшейся форме все персональные данные о пациенте автоматически
подтягиваются из медицинской карты. Необходимые поля для заполнения выделены
красным подчеркиванием.
Поле «Куда направлен Организация». Изначально поле заполняется данными
из предварительно настроенной системной константы. При необходимости можно
выбрать другую организацию из полного списка, воспользовавшись ссылкой
«Показать все». Если документ оформляется внутри своей медицинской организации,
достаточно нажать кнопку — произойдет автоматическая замена организации.
При заполнении поля «К кому направлен «Специальность»» появляется форма
выбора, в которой список сотрудников ограничен только теми, кто работает в
подразделении, указанном в ранее настроенной константе.
В списке услуг доступны только три варианта направления.
Поле «Вид направления ТФОМС» должно быть заполнено значением «(A15)
Лабораторные исследования».
Поле «Метод исследования» должно быть заполнено значением «Лабораторная
диагностика»:
399
После заполнения документа перейдите по ссылке «Услуги» и добавьте
выполненную услугу:
Перейдите на вкладку «Основное» и нажмите кнопку «Создать направление».
Система начнет формировать пакет для ТФОМС и направления для отправки в
медицинское учреждение исполнителя:
400
Врач подписывает документ электронной подписью. В нижней части экрана
появится ссылка на направление и присвоенный номер.
401
Нажмите кнопку «Документ готов» на экране появится печатная форма,
которую нужно подписать электронной цифровой подписью врача.
Цитологическое исследование (форма №203/у-02)
Учетная форма № 203/у-02 «Направление на цитологическое диагностическое
исследование и результат исследования».
Некоторые поля заполнились автоматически. Обязательные поля для
заполнения выделены красным подчеркиванием.
Поле «Куда направлен Организация». Изначально поле заполняется данными
из предварительно настроенной системной константы. При необходимости можно
выбрать другую организацию из полного списка, воспользовавшись ссылкой
«Показать все». Если документ оформляется внутри своей медицинской организации,
достаточно нажать кнопку — произойдет автоматическая замена организации.
При заполнении поля «К кому направлен «Специальность»» появляется форма
выбора, в которой список сотрудников ограничен только теми, кто работает в
подразделении, указанном в ранее настроенной константе.
Поле «Вид направления ТФОМС» должно быть заполнено значением «(A15)
Лабораторные исследования».
402
Поле «Метод исследования» должно быть заполнено значением «Лабораторная
диагностика»:
На вкладке «Услуги» добавить выполненную услугу:
403
Перейдите на вкладку «Основное» и нажмите кнопку «Создать направление».
В нижней части экрана появится ссылка на направление и присвоенный номер.
Врач подписывает документ электронной подписью.
404
Нажмите кнопку «Документ готов», и на экране появится печатная форма,
которую нужно подписать электронной цифровой подписью врача.
После этого направление отправляется в организацию, где будет проводиться
исследование.
22.1.2.
Просмотр статусов направлений
После оформления направления информация о нем
автоматически
направляется
в
региональный маршрутизатор медицины. Оттуда
она
перенаправляется в медицинскую организацию, ответственную за исполнение.
Для мониторинга
статусов направления
в разделе «Регистратура»
предусмотрена форма «Исходящие направления (Цитология)». В поле «Статус
исполнения» отображается информация о результатах обработки направления и
материала, а также комментарий исполнителя, если направление было отменено. При
необходимости можно установить отборы или произвести сортировку по столбцам.
405
Для получения результата из медицины региона нужно дважды кликнуть на
соответствующую строку (Получить документ из Региона):
406
22.1.3.
Просмотр результатов цитологического исследования.
После проведения исследования врач может ознакомиться с результатами.
В АРМ врача в карте пациента документ с готовыми результатами
исследования будет иметь статус «Выполнен». Для просмотра документа нажмите
кнопку с изображением лупы, документ откроется в отдельном окне.
Так же результат исследования врач может посмотреть, нажав на кнопку ЭМК
и перейдя на вкладку «Региональная ЭМК». Выставить фильтры по нужному периоду
и типу медицинского документа. В отфильтрованном списке выбрать нужную запись
и дважды кликнуть по ней левой кнопкой мыши. Просмотр выбранного
медицинского документа откроется в отдельном окне.
407
22.1.4.
Отчет «Перечень направления на цитологию»
Данный отчет представляет собой сопроводительный лист. Для его
формирования необходимо в разделе «Дополнительные обработки» выбрать форму
«Перечень направлений на цитологию» и нажать кнопку Сформировать».
Подготовленный и распечатанный документ отправляется вместе с собранным
биоматериалом:
408
22.1.5.
Отчет по исполненным цитологическим исследованиям.
Чтобы сформировать отчет, перейдите в раздел «Контроль исполнения», затем
выберите «Отчеты контроля исполнения» и найдите строку «Отчет по исполненным
цитологических исследованиям». Чтобы
создать отчет, нажмите кнопку
«Сформировать».
Этот отчет предоставляет данные о назначенных и проведенных
цитологических исследованиях в данной медицинской организации.
409
22.2. Описание
работы МО,
принимающая
направления
на
цитологические исследования. 22.2.1.
Работа с входящими направлениями (Цитология)
В медицинской организации, куда поступают направления на цитологию,
сотрудник регистратуры в разделе «Регистратура» открывает форму «Входящие
направления (Цитология)».
(Примечание для администратора. доступ к разделу предоставляется по роли
«ИМЦ: Регистратор цитологии»):
В окне отображен список всех входящих направлений, отфильтрованных по
периоду. По умолчанию установлено сегодняшнее число.
Фильтр «Статус услуги» позволяет находить документы с определенным
статусом: «На выполнение», «Выполнена» или «Отменена». По умолчанию фильтр
установлен на статус «На выполнение».
410
Для быстрого поиска воспользуйтесь фильтрами по периоду создания
направления, его номеру или названию направляющей медицинской организации.
Чтобы открыть документ, дважды щелкните левой кнопкой мыши по нужной строке.
В документе часть полей заполняются автоматически данными из направления.
Сотрудник выбирает из списка нужное значение для определения пригодности
материала (1). Дата поступления материала устанавливается автоматически. При
нажатии кнопки «Получить номер» (2) система присваивает номер.
После заполнения нажать кнопку «Создать заказ» (3). Формируется заказ, и
биологический материал отправляются на исследование.
411
Отмена направления
– Если материал для исследования не поступил, выделите строку с
направлением, по которому его нет, и нажмите кнопку «Отмена». (1). В появившемся
окне опишите причину отмены (2).
– Если материал не пригоден для исследования, в поле «Пригодность
материала» устанавливается значение «нет». Указывается причина непригодности,
затем нажимается кнопка «Отмена».
412
– Для отмены созданного заказа нужно открыть карточку направления, нажать
на ссылку заказа, в открывшейся форме нажать кнопку «Отмена услуги».
После
завершения
оформления
документов
программа
отправляет
информацию об обработке или отмене заказа в медицинскую организацию
отправителя.
22.2.2.
Оформление протокола цитологического исследования
Сотрудник, который вносит результаты исследования в направления
пациентов, переходит в раздел «Контроль исполнения /Входящие направления
(Цитология)».
(Доступ к разделу предоставляется по роли «ИМЦ: Цитология исполнение»).
413
В окне отображен список всех входящих направлений, отфильтрованных по
периоду. По умолчанию установлено сегодняшнее число.
Включение чек-бокса «Новые» отфильтрует все необработанные направления.
Фильтр «Направления по форме» выводит на экран направления, оформленные
по указанным формам.
Фильтр «Статус услуги» помогает находить документы с выбранным статусом:
«На выполнении» или «Выполнен».
Для заполнения протокола исследования материала нужно выделить нужную
строку и нажать кнопку «Выполнить заказ». При правильной настройке
цитологических услуг в ШМД, выбор нужного ШМД будет происходить
автоматически.
Заполнение протокола так же доступно из раздела «Сменное задание»:
414
Выбрать нужного пациента из списка двойным кликом, открыть его карточку,
нажать кнопку «Создать/открыть документ» и приступить к выбору и заполнению
шаблона медицинского документа (ШМД).
- «СЭМД Протокол цитологического исследования (CDA) Редакция 2 (по
форме 446/у)» (для гинекологического цитологического скрининга)
- «СЭМД Протокол цитологического исследования (CDA) Редакция 2 (по
форме 203/у-02)» (для прочих цитологических исследований).
При корректной настройке цитологических услуг в ШМД, выбор корректного
ШМД будет осуществляться автоматически.
Форма медицинского документа
заполняется
врачом, проводившим
исследование. В ней указываются результаты исследования. Обязательные поля для
заполнения выделены красной пунктирной линией.
Поля «Диагноз», «Результат цитологического исследования N», «Дата
поступления материала» заполняются автоматически данными из направления и
заведенными ранее регистратором при формировании заказа.
Протокол цитологического исследования по форме 446/у:
В документе некоторые поля уже заполнены автоматически. Остальные
обязательные поля заполняет медицинский сотрудник.
Протокол исследования заполняется в любом случае. Если материал не
пригоден для исследования, в поле «Качество препарата» устанавливается значение
«неадекватное» и прописывается дополнительное уточнение с комментарием о
непригодности.
415
После нажатия кнопки «Документ готов» автоматически создаются печатная
форма протокола и СЭМД. Специалист, проводивший исследование, подписывает их
электронной подписью.
416
Протокол цитологического исследования по форме 203/у-02:
В документе некоторые поля уже заполнены автоматически. Остальные
обязательные поля заполняет медицинский сотрудник.
После нажатия кнопки «Документ готов» формируется печатная форма
протокола и СЭМД, который подписывается электронной подписью специалиста,
проводившего исследование:
417
22.2.3.
Отчет по исполнению цитологических исследования
Чтобы сформировать отчет, медицинский работник в разделе «Контроль
исполнения» выбирает форму «Отчет по контролю исполнения» и нажимает на
ссылку «Отчет по исполнению цитологических исследований».
Перед формированием отчета включите нужные фильтры и нажмите кнопку
«Сформировать»:
418
23.
Алгоритм работы врача по функционалу ведения ЭМК,
отчетных форм поликлинического звена
23.1. Просмотр ЭМК пациента
После нажатия кнопки Открыть карту в АРМ врача, ФИО пациента переходит в верхнюю часть формы. Если на пациента были оформлены медицинские документы, их список доступен в центральной части таблицы. Если статус документа Готов – его печатная форма отражается в правой части экрана. Распечатать документ
можно по кнопке Печать. Полный вид документа открывается кнопкой
.
По кнопке Просмотр ЭМК открывается электронная карта пациента
«Просмотр ЭМК» позволяет получить доступ к выписке из медицинской карты
пациента за указанный период в данной медицинской организации.
В меню управления формой предусмотрены настройки фильтров: - по периоду дат:
Примечание: период выбирать интервалом не более 1 года
419
-
подразделению:
-
типу медицинского документа:
Кроме того, предусмотрена отдельная кнопка для печати медицинских
документов:
420
Информация в выписке представлена в хронологическом порядке и объединена
по группам и видам документов.
Во вкладке региональная ЭМК подгружаются все документы, сформированные в системе любой медицинской организации, включенной в контур ЕМИС и подписанные ЭП врача.
В данной вкладке указана краткая информация по документу: - Организация, в которой был сформирован данный документ - Диагноз - Заключение
Для полного ознакомления с документом необходимо дважды щёлкнуть по строке, с названием документа и откроется форма для просмотра медицинского документа.
421
При нажатии левой кнопки мыши по гиперссылке с ФИО пациента,
открывается амбулаторная карта формы № 025/у:
422
23.2. Создание учетной формы N 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального, школьного, общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ интернатов»
Создание Документа Через сменное задание: Зайти в Контроль исполнения, нажать «Сменное задание» и выбрать нужного
пациента.
В открывшейся форме выбрать услугу и нажать кнопку «Создать/Открыть
документ».
В форме выбора ШМД выбрать ШМД «Форма N026у-2000». Форма будет доступная для создания через сменное задание, если в ШМД будет указана услуга, на которую осуществляется запись
Через АРМ врача: Зайти в Контроль исполнения, нажать АРМ врача.
423
В открывшейся форме найти карту пациента. Далее нажать кнопку
“Создать/Открыть документ”
и выбрать ШМД «Форма N026у-2000»
В открывшейся форме часть полей будет пред заполнена ранее занесенными
данными в карте пациента:
-
Общие сведения о ребенке Данные заполняются автоматически из карты пациента.
-
Родители Данные Родители (мать и отец) заполняются автоматически из карты пациента,
при условии заполнения вкладки в медицинской карте «Состав семьи».
Так же данные можно внести вручную.
- Характеристика семьи - Микроклимат в семье - Наличие у ребенка места для отдыха и занятий Все данные вкладок заполняются вручную, путем выбора из списка.
424
-
Семейный анамнез Данные заполняются вручную
-
Госпитализация Данные в карте заполняются автоматически, при наличии у пациента
госпитализации в данном медицинском учреждении или можно занести вручную.
Данные по операциям подтягиваются из ШМД «Протокол Оперативного
вмешательства (приказ 530)» или можно занести вручную.
- Санаторно-курортное лечение Данные заполняются автоматически из ранее созданных СЭМД «Санаторно-
курортная карта для детей» или можно занести вручную.
По готовности документа и внесения в него всех необходимых полей нажать
Документ Готов, далее Печать.
Следующие данные подтягиваются автоматически в готовую печатную
форму (при условии создания документов) или вносятся вручную.
- Сведения о диспансерном наблюдении Автоматически подтягиваются из документа «Карта диспансерного
наблюдения»
425
- Профилактические прививки Данные подтягиваются в печатную форму автоматически при наличии созданных документов у пациента ШМД «Протокол медицинской манипуляции для профилактических прививок». Или данные вписываются в печатную форму вручную.
Все остальные данные, ШМД Форма N 026/у-2000, вносятся в готовую
печатную форму вручную.
426
- Медицинские свидетельства о смерти
Документ «Свидетельство о смерти» служит для регистрации медицинского
свидетельства о смерти (МСС) по форме 106/у-08. Система предлагает два способа
оформления МСС: на бумаге и в электронном виде. В обоих случаях нужно заполнить
форму «Свидетельство о смерти».
Если выбирается бумажный вариант, документ распечатывают и отдают
получателю, а у организации остается корешок МСС. Этот корешок передают в
соответствующие государственные службы.
При электронном оформлении МСС документ отправляется в хранилище
РЭМД, и корешок не формируется. Получатель может получить МСС в электронном
виде через личный кабинет ЕПГУ. Для этого нужно заполнить согласие и указать
СНИЛС. Подробнее об этом ниже.
Врач может создать Медицинское свидетельство о смерти (МСС) несколькими
способами:
- На главной панели перейти в раздел контроля исполнения и выбрать
"Свидетельство о смерти".
- При формировании медицинского документа через «Сменное задание» или
АРМ врача:
Найдите пациента и откройте его медицинскую карту. Перейдите к просмотру
документа. В открывшемся файле выберите гиперссылку «Документы» или нажмите
кнопку «Еще», чтобы открыть меню навигации. В форме «Документы пациента»
кликните на «Создать» и выберите «Свидетельство о смерти».
427
Важно! Персональные данные, такие как ФИО, пол, возраст, СНИЛС, место
жительства, данные паспорта, полис ОМС, берутся из карты пациента, поэтому
сначала необходимо проверить наличие этих данных и заполнить их в карте пациента.
В случае отсутствия этих персональных данных в карте пациента, в МСС
автоматически будет указано: «Не установлено».
Далее в поле «Тип документа» указывается одна из пометок: «окончательное»,
«предварительное»:
428
– Медицинское свидетельство о смерти с пометкой «окончательное» выдается
в случаях, когда причина смерти считается установленной.
– Медицинское свидетельство о смерти с пометкой «предварительное»
выдается в случаях, когда для установления или уточнения причины смерти
необходимо произвести дополнительные исследования.
– После получения результатов лабораторных исследований и других сведений,
необходимых для установления причины смерти, в срок не позднее чем через 45 дней
после выдачи медицинского свидетельства о смерти с пометкой «предварительное»,
врач — судебно-медицинский эксперт или врач-патологоанатом составляет новое
медицинское свидетельство о смерти с пометкой «взамен предварительного».
– В случае если было выдано медицинское свидетельство о смерти с пометкой
«окончательное», но в дальнейшем причина была уточнена, то выдается новое
медицинское свидетельство о смерти с пометкой «взамен окончательного».
При выдаче медицинского свидетельства о смерти с пометкой «взамен
предварительного» или «взамен окончательного» указываются номер и дата выдачи
ранее выданного медицинского свидетельства о смерти.
Далее во вкладке «Данные об умершем» вводятся семейное положение и
образование. Если эти данные были указаны в карте пациента, то они автоматически
добавляются в форму МСС. В случае смерти детей до года эти пункты заполняются в
отношении их матерей.
Для детей, умерших в возрасте от 168 часов до 1 месяца, указывается, каким
родился ребенок (доношенным, недоношенным или переношенным); для детей в
возрасте от 168 часов до 1 года указываются масса тела при рождении в граммах и
каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая рожденных
мертвыми). Ниже указываются ФИО, дата рождения матери и род занятости.
Во вкладке «Обстоятельства смерти» указывается дата, время, место смерти. В
случае смерти в ДТП указывается период, в течение которого наступила смерть. В
случае смерти беременной указывается срок беременности. В случае смерти от
несчастного случая, убийства, самоубийства, военных действий и другого
указывается дата, время, место и обстоятельства травмы.
429
Во вкладке «Причины смерти» указываются род смерти и причины смерти.
Причины смерти задаются значениями из справочника «Алфавитный указатель
МКБ». Код по МКБ-10 и расшифровка заполняются автоматически. Ниже
заполняются поля «Установил причину», в которых выбирается должность и ФИО
сотрудника. В поле «На основании» выбирается подходящее значение из списка.
430
Во вкладке «Получатель» указываются ФИО, СНИЛС, данные документа,
удостоверяющего личность, и адрес получателя МСС. Ввод номера СНИЛС
необходим для направления МСС в электронном виде в личный кабинет ЕГПУ.
Кроме того, получателю необходимо заполнить согласие на получение МСС в
электронном виде.
431
Для формирования согласия на получение МСС в электронном виде во вкладке
«Данные об умершем» в строке «Отсутствует согласие на получение МСС в
электронном виде» переходим по гиперссылке «Оформить согласие?». В
открывшейся форме вводим данные получателя, записываем и распечатываем
документ.
Распечатать МСС можно с помощью кнопки «Печать» после нажатия на кнопку
«Записать», «Провести», «Подписать» (кнопка РЭМД).
432